整形手术护理记录详细填写指南

整形手术护理记录详细填写指南整形手术护理记录作为医疗文书的核心组成，既是护理行为的客观见证，也是医疗安全、纠纷处置及护理质量持续改进的关键依据。一份详实、规范的护理记录，需贯穿术前评估、术中配合、术后康复全周期，兼顾专业性与实操性，方能为整形诊疗全程提供可靠支撑。一、术前护理记录：风险预判与基础夯实术前护理记录的核心价值在于全面梳理患者状态，为手术方案优化及风险防控提供依据。需重点围绕以下维度展开：（一）患者基础信息与评估身份与诊疗信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、住院/门诊号（非身份证号），手术部位需以图示或文字精准标注（如“左侧上睑重睑术”“鼻综合整形（鼻背+鼻尖）”），避免歧义。健康史追溯：详细询问并记录既往疾病史（如高血压、糖尿病需标注控制情况）、过敏史（含药物、敷料、消毒剂等）、手术史（尤其是头面部既往手术），并关注女性患者经期情况（经期需暂缓的手术需备注）。心理状态评估：记录患者对手术的认知程度、期望值（如“期望改善上睑松弛，自述紧张但配合度高”），对焦虑、抑郁倾向者需简要描述表现（如“反复询问术后效果，夜间睡眠欠佳”），为心理干预提供依据。（二）知情同意与术前准备告知与签字：记录“术前访视时已向患者及家属讲解手术流程、风险（如出血、感染、外形不对称等）、护理要点，患者签署《整形手术知情同意书》《麻醉知情同意书》（若涉及）”，需标注签字时间（精确到分钟，如“____14:30”）。术前准备落实：包括皮肤准备（如“面部备皮：清洁皮肤，剔除鼻毛（鼻整形术），无破损/感染”）、禁食禁水（“自术前8小时禁食、4小时禁水，患者自述已遵医嘱”）、用药情况（如“术前2小时口服抗生素（阿莫西林，0.5g）预防感染”）、义齿/饰品摘除（“已摘除隐形眼镜、耳环，义齿无佩戴”）。二、术中护理记录：动态监测与精准配合术中护理记录需实时、客观反映手术进程中患者状态、护理操作及突发情况，是还原手术场景的关键依据。（一）手术环境与体位管理环境参数：记录手术室温度（如“22℃”）、湿度（“50%”），手术间消毒方式（如“层流手术室，术前空气消毒已完成”）。体位摆放：详细描述体位（如“仰卧位，头部垫硅胶头圈，肩下垫薄枕，四肢约束带固定（松紧适宜，无皮肤压迫）”），并标注体位安置时间及调整次数（如“10:15首次摆放体位，11:30因手术时长调整肩枕位置”）。（二）生命体征与麻醉管理生命体征监测：按时间节点记录血压、心率、血氧饱和度（如“10:00入室血压120/75mmHg，心率78次/分，血氧98%；10:30麻醉诱导后血压105/65mmHg，心率62次/分，血氧99%”），若行局麻，需记录“术中患者自述疼痛评分（VAS）3分，追加利多卡因5ml”。麻醉相关操作：记录麻醉方式（如“局部浸润麻醉+静脉镇静”）、麻醉药物名称及剂量（如“丙泊酚100mg静脉推注”），麻醉复苏情况（如“11:45患者意识清醒，能遵指令活动肢体”）。（三）手术操作与突发情况操作配合记录：记录术中器械传递（如“传递眼睑拉钩、7-0缝线，器械清点无误”）、敷料使用（如“无菌纱布吸血约50ml，未污染术区”）、植入物信息（如“鼻假体（硅胶，型号XXX）于10:40植入，位置精准”）。突发情况处置：若术中出现出血（“10:50术区动脉性出血，立即递止血钳，配合医师结扎血管，出血停止，耗时3分钟”）、过敏反应（“11:00患者突发皮疹，心率升至105次/分，遵医嘱静注地塞米松5mg，11:05皮疹消退，心率88次/分”），需完整记录时间、表现、措施、效果及医师指令。三、术后护理记录：康复追踪与安全保障术后护理记录需聚焦恢复进程，涵盖生理指标、并发症观察、健康指导等，为后续护理及复诊提供依据。（一）术后即刻状态返回病房/观察室时间：记录“12:00患者由手术室返回，平车推入，意识清醒，生命体征平稳（血压118/72mmHg，心率76次/分）”。伤口与引流：描述伤口敷料（如“面部敷料清洁，无渗血渗液；鼻部引流管在位，引流出淡红色液体约20ml”），引流管需标注“通畅，固定良好”。疼痛与不适：记录疼痛程度（如“VAS评分4分，患者诉切口轻微胀痛”）、伴随症状（如“轻度头晕，无恶心呕吐”）。（二）医嘱执行与康复指导用药记录：记录术后用药（如“12:30静滴头孢呋辛2.0g（皮试阴性），13:00肌注止痛针（曲马多50mg）”），需标注给药时间、途径、剂量及患者反应（如“用药后30分钟，VAS评分降至2分”）。饮食与活动：根据手术类型指导（如“眼部手术：术后2小时可进温凉流食，避免低头；隆胸手术：去枕平卧6小时，避免上肢上举”），记录患者依从性（如“患者已进食小米粥100ml，未诉不适”）。并发症观察：定时记录伤口渗血（“14:00面部敷料少量渗血，予更换敷料，渗血停止”）、肿胀（“鼻部肿胀较术前加重，皮温正常，无瘀斑”）、感染迹象（“切口周围无红肿、渗液，体温36.8℃”）。（三）出院与随访计划出院评估：记录出院时患者状态（如“术后48小时，伤口无渗血，肿胀减轻，可自主睁眼（眼部手术），准予出院”），需标注出院医嘱（如“隔日换药，术后7天拆线，避免剧烈运动1月”）。随访安排：记录随访时间（如“术后1天、3天、7天电话随访，术后1月、3月门诊复诊”），并预留“随访记录”栏（出院后填写实际反馈，如“术后3天随访，患者诉肿胀缓解，无异常分泌物”）。四、特殊情况与并发症记录：严谨追溯与持续改进整形手术因涉及美容需求，并发症记录需客观、细致，避免主观判断，为后续诊疗及纠纷处置提供证据。（一）并发症记录要点时间与表现：如“术后第2天（____08:00），患者诉鼻部胀痛加剧，伴右侧鼻背瘀斑，触之有波动感”。处置与转归：记录“立即报告医师，行超声检查提示血肿，于09:00在局麻下行血肿清除术，术中清除积血约30ml，术后加压包扎，14:00患者诉胀痛缓解”。关联因素分析：若为医源性因素（如术中止血不彻底）或患者因素（如未遵医嘱制动），需简要记录（如“患者自述术后平卧时频繁翻身，可能影响止血”）。（二）纠纷与投诉记录若患者对效果或护理提出异议，需记录“患者于术后1周（____）反馈‘双眼皮形态不对称’，查体见左侧重睑线略宽（约0.1cm），已告知‘术后肿胀未完全消退，3月后再评估’，患者暂予理解，预约复诊”，需保留沟通时间、内容、患者态度及处理措施。五、记录质控与存档管理：合规性与可追溯性护理记录的最终价值在于可追溯、可验证，需通过质控与规范存档实现。（一）记录质量要求完整性：避免遗漏关键信息（如术中突发情况未记录、术后随访计划空缺），需双人核对（如“主班护士与责任护士核对术中用药剂量、生命体征记录，确认无误”）。准确性：时间记录精确（如“用药时间12:30，而非‘中午’”），术语规范（如“‘渗血’而非‘流血’”），数值真实（如出血量、引流量需与实际操作一致）。签名规范：护理记录需由执行者签名（如“责任护士：李XX，核对护士：王XX”），实习/进修护士需标注职称（如“实习护士：张XX（带教：李XX）”）。（二）存档与查阅存档期限：按《医疗纠纷预防和处理条例》要求，整形手术护理记录需保存至少15年（电子记录需双备份，纸质记录需防潮、防蛀）。查阅权限：仅限医护人员、患者（或授权委托人）及卫生行政部门因诊疗、维权、监管需求查阅，需登记查阅人信息、事由及时间。结语整形