脑血管介入手术患者知情同意书范本

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________诊疗科室：_________主管医师：_________一、诊疗背景说明您因[简要描述病情，如“脑血管狭窄/动脉瘤/脑血管畸形”等]就诊，经临床评估（包括影像学检查、实验室检查等），主管医师团队认为脑血管介入手术是现阶段符合您病情的重要诊疗手段。本同意书旨在向您及家属详细说明手术相关信息，以助您在充分知情的前提下做出医疗决策。二、手术相关说明（一）手术目的通过血管内介入技术（如血管成形、支架置入、栓塞、取栓等操作），实现以下目标（根据病情选择适用项）：改善脑血管狭窄导致的脑供血不足，降低脑卒中风险；封堵颅内动脉瘤，预防瘤体破裂出血；栓塞脑血管畸形血管团，减少异常出血或缺血风险；清除脑血管内血栓，恢复脑血流（如急性脑梗死取栓术）。（二）手术方式概述手术将在局部麻醉/全身麻醉（根据病情选择）下进行，医师会经股动脉（或桡动脉）穿刺，将导管、导丝等介入器械沿血管路径送达病变部位，根据病变性质实施针对性操作（如球囊扩张、支架释放、弹簧圈栓塞、血栓抽吸等）。手术全程在DSA（数字减影血管造影）设备引导下完成，术中会动态评估血管及病变情况，必要时调整操作方案。（三）手术风险及并发症（包括但不限于）1.血管相关风险：穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤；术中血管痉挛、夹层、破裂，可能需紧急处理（如额外置入支架、栓塞或转为开颅手术）；术后血管闭塞或再狭窄，需二次干预。2.神经系统风险：术中栓子脱落导致脑梗死（出现肢体无力、言语障碍、意识障碍等）；脑血管破裂出血引发颅内血肿，可能需开颅清除；术后脑水肿、癫痫发作。3.全身并发症：对比剂过敏（皮疹、呼吸困难、休克等）；对比剂肾病（加重肾功能不全）；感染（穿刺部位或颅内感染，需抗感染治疗）；心功能异常（心律失常、心力衰竭等）。4.其他意外：因患者个体差异（如血管变异、凝血功能异常），可能出现操作困难、手术时间延长，或需终止手术改用其他方案；术后肢体麻木、疼痛（与体位或血管损伤相关）。上述风险的发生概率因病情、个体差异、术者经验等因素有所不同，医师会在术前、术中采取措施（如抗凝、监测生命体征、备用抢救方案）降低风险，但无法完全消除。（四）替代治疗方案及利弊1.药物保守治疗：通过抗血小板、抗凝、改善循环、降压等药物控制病情。优点：创伤小；缺点：无法直接解决血管狭窄、动脉瘤破裂风险或血栓阻塞问题，病情可能进展（如脑卒中、出血风险持续存在）。2.开颅手术：如动脉瘤夹闭术、血管畸形切除术等。优点：可直接处理病变；缺点：创伤大、恢复慢，开颅相关风险（如颅内感染、脑损伤、癫痫）更高，对高龄、基础疾病多的患者耐受性更差。您可与医师充分沟通后，结合自身病情、意愿选择治疗方案。若拒绝介入手术，需承担病情进展的风险。三、双方权利与义务（一）医疗机构及医师的责任1.术前完善检查，制定个体化手术方案；术中严格遵循诊疗规范，尽力避免并发症；术后密切观察病情，及时处理异常。2.如实告知手术相关信息，解答您及家属的疑问；保护您的隐私，尊重您的医疗决策权。（二）患者及家属的权利与义务1.权利：了解手术细节、风险及预后；要求医师说明替代方案；对手术方案提出疑问或修改建议；在充分知情后自主决定是否接受手术。2.义务：如实提供病史（如过敏史、基础疾病、用药史）；配合完成术前检查、术中操作及术后护理（如卧床、制动、服药）；若病情变化或出现不适，及时告知医护人员。四、知情同意确认我们已向您（及家属）详细解释了脑血管介入手术的目的、方式、风险、替代方案及注意事项，您（及家属）对上述内容已充分理解，自愿选择接受该手术，并愿意承担相应风险。患者签字：_________日期：_________家属/授权委托人签字：_________与患者关系：_________日期：_________主管医师签字：_________日期：_________备注：本同意书一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力。撰写说明本范本以“知情同意”核心原则为导向，兼顾医学专业性与人文关怀：风险描述采用“分层+举例”方式，既明确并发症类型，又通过“肢体无力”“皮疹”等具象化表述降低理解门槛；替代方案对比突出“个体化选择”逻辑，避免“非此即彼”的