医院护士交班记录表标准格式

医院护士交班记录表标准格式护理交接班是保障患者诊疗连续性、提升医疗安全质量的核心环节，护士交班记录表作为交接工作的书面载体，其格式规范性与内容完整性直接影响护理工作衔接效率。本文结合临床实践与管理规范，梳理交班记录表的标准格式及填写要点，为医疗机构优化护理交接流程提供参考。一、基本信息栏（表头）表头需明确记录交接的核心要素，确保责任可追溯、场景可还原：日期与班次：填写公历日期（如____），班次标注清晰（如“白班→夜班”“大夜→早班”），明确交接时间节点（如“08:00-16:00白班交接”）。交接双方：交班人、接班人需手写签名（禁止代签），注明职称或岗位（如“护师李XX”“护士王XX”），便于明确专业能力匹配度。科室与病区：填写全称（如“心血管内科一病区”），避免简称混淆（如“心内一”易与“心内二”误读）。二、患者信息板块以“床号-姓名-诊断”为核心索引，整合关键病情信息：床号与身份：按病区床位编号规则填写（如“3床”），姓名需与住院病历一致，避免同音错别字（如“张伟”与“张玮”需核对身份证信息）。诊断与病情摘要：诊断填写主要诊断（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死”），若为复合诊断，按严重程度或治疗优先级排序。病情摘要需涵盖生命体征、症状体征、治疗反应、特殊检查：生命体征：记录周期内最具代表性的数据（如“今日体温波动于36.8-37.5℃，心率78-92次/分，血压130/85mmHg（晨起）→145/90mmHg（午间活动后）”）。症状体征：突出变化点（如“左侧胸痛较昨日缓解，仍有轻度胸闷；双下肢水肿范围较前日缩小2cm”）。治疗反应：如“静脉溶栓后2小时，ST段回落50%，肌钙蛋白较入院时升高3倍（符合溶栓后演变）”。特殊检查：如“今日10:00完成床旁超声，提示心包少量积液，已汇报医师”。三、护理措施执行与交接需体现“已完成-待完成-重点关注”的逻辑，明确护理工作延续性：治疗执行情况：已完成：记录关键治疗的时间、剂量、途径（如“08:00皮下注射低分子肝素钙4000IU（左下腹）；12:00输注头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g（皮试阴性，无不适）”）。待完成：说明未执行的原因（如“明日8:00空腹抽血（患者晨间禁食中，需接班护士执行）”），标注医嘱优先级（如“★急查电解质（医嘱10:00前完成）”）。护理操作落实：基础护理：如“09:00口腔护理（Ⅱ度溃疡，使用康复新液，疼痛评分由5分降至3分）；14:00协助翻身拍背，背部皮肤完整，无压红”。管道护理：如“留置导尿管通畅，尿色淡黄，24小时尿量1800ml；胸腔闭式引流管水柱波动正常，引流量今日共120ml（淡血性）”。风险评估与干预：压疮风险：如“Braden评分12分（高危），已使用减压床垫，每2小时翻身，骶尾部皮肤完好”。跌倒风险：如“Morse评分45分（中危），床栏已固定，家属已签署防跌倒告知书，患者活动时需有人陪同”。四、物品与药品交接涵盖医疗设备、药品、患者物品，避免因物资遗漏影响诊疗：抢救药品与设备：药品：按“名称-规格-数量-效期”记录（如“盐酸肾上腺素注射液1mg/支，现存5支，效期至____；硝酸甘油注射液5mg/支，现存3支，效期至____”）。设备：如“除颤仪电量95%，电极片效期至____；心电监护仪参数设置正常，导联线无破损”。患者自备物品：记录名称、数量、状态（如“患者自带胰岛素笔1支（诺和笔5），已核对型号与医嘱胰岛素匹配；家属存放蛋白粉2罐，置于床头柜，已告知防潮保存”）。耗材与办公用品：常用耗材：如“输液贴剩余20片，留置针现存5支（20G）”；办公用品：如“体温计2支（均校准），护理记录单剩余10页”。五、特殊事项交接处理非常规护理场景，保障信息传递无偏差：医嘱变更：新增医嘱：如“医师16:00新增‘阿司匹林肠溶片100mgqd口服’，需明日晨起空腹执行，已告知患者及家属”。停止医嘱：如“‘静脉泵入硝酸甘油’于15:00停止，已拔除深静脉置管，穿刺点无渗血”。沟通与告知：患者层面：如“患者今日情绪焦虑，主诉担心预后，已予心理疏导，家属表示会多陪伴”。家属层面：如“家属询问出院后用药注意事项，已发放宣教手册并告知复诊时间（____）”。突发事件与后续：如“夜间2:00患者突发心悸，心率130次/分，予心电监护、吸氧后症状缓解，已遵医嘱调整美托洛尔剂量，需接班护士关注心率变化（目标心率60-80次/分）”。六、填写注意事项1.准确性：数据需与监护仪、医嘱、检查报告核对（如生命体征以最后一次测量值为准，禁止主观估算）；医学术语规范（如“咯血”而非“咳嗽带血”，“谵妄”而非“精神不好”）。2.完整性：禁止留白关键项（如“病情摘要”需至少涵盖生命体征与主要症状，无特殊情况标注“生命体征平稳，无新发症状”）。3.时效性：班次结束前30分钟完成记录，交接时双方共同核对（如夜班护士需在08:00前完成记录，与早班护士当面确认后签字）。4.规范性：字迹清晰可辨（建议使用黑色中性笔），修改处需“双线划改”并签名+时间（如“体温37.5℃→37.3℃（李XX09-1508:10）”）。护理交班记录是