医疗机构自查整改工作实施方案

医疗机构自查整改工作实施方案为进一步规范诊疗行为、强化医疗质量安全管理，切实保障群众就医安全与合法权益，结合我院实际运营情况，特制定本自查整改工作实施方案。一、工作背景与目标（一）背景意义当前医疗行业监管体系持续完善，社会对医疗服务质量、安全的关注度不断提升。我院作为区域医疗服务主体，需以自查整改为契机，全面排查管理漏洞与风险隐患，夯实医疗质量安全根基，推动服务能力与管理水平双提升，维护医疗机构良好社会形象。（二）核心目标1.规范执业行为：全面梳理诊疗活动合规性，确保依法执业、依规行医，杜绝超范围执业、违规开展诊疗技术等行为。2.消除安全隐患：重点排查医疗质量、院感防控、药械管理等领域风险，建立隐患台账并逐项销号，降低医疗安全事件发生概率。3.优化服务质效：通过整改优化服务流程，强化医患沟通，提升患者就医体验，增强群众对医疗服务的满意度与信任度。二、自查整改重点内容（一）医疗质量管理核心制度落实：检查首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等核心制度执行情况，核查制度记录的完整性、时效性与真实性。病历与文书管理：抽查运行病历及归档病历，检查病历书写规范性（如内涵质量、时限性、完整性），重点排查拷贝病历、记录失真、签名不规范等问题。临床路径与单病种管理：核查临床路径入组率、完成率及变异分析合理性，评估单病种质量管理指标（如平均住院日、费用控制、并发症发生率）达标情况。（二）依法执业管理执业范围与资质：对照《医疗机构执业许可证》登记事项，检查诊疗科目、技术项目开展的合规性；核查医务人员执业资质（含医师、护士、医技人员），杜绝无证行医、超范围执业。医疗技术管理：排查限制类医疗技术（如介入、腔镜等）的备案、准入及临床应用管理，确保技术开展符合规范、人员资质匹配。（三）医院感染防控重点部门管理：检查手术室、ICU、消毒供应中心等重点科室的布局流程、消毒隔离措施、无菌物品管理及环境监测（如空气、物表、手卫生依从性）。消毒与灭菌管理：核查消毒器械、一次性耗材的采购资质与使用登记，检查灭菌效果监测（如压力蒸汽灭菌生物监测）及消毒记录完整性。传染病防控：评估传染病报告及时性、准确性，检查发热门诊、预检分诊流程执行，以及呼吸道、血源性病原体职业暴露防护措施落实情况。（四）药事与器械管理药品管理：检查药库温湿度监控、药品效期管理、高警示药品标识与储存，核查处方点评（尤其是抗菌药物、麻精药品的合理使用）及超常预警处置。医疗器械管理：排查大型设备（如CT、MRI）的使用登记、维护保养记录，检查医用耗材（如导管、植入物）的追溯管理及不良事件报告。（五）医疗废物与污水处理医疗废物管理：检查分类收集（感染性、损伤性等）、暂存设施（防渗漏、防蚊蝇）、转运交接记录及处置单位资质，杜绝混放、流失或非法处置。污水处理：核查污水处理设施运行参数（如余氯浓度、处理量）、监测记录及排放达标情况，确保符合环保要求。（六）投诉管理与医患沟通投诉处置：梳理近一年投诉台账，检查投诉响应时效（是否24小时内回应）、调查处理流程及反馈满意度，重点整改推诿、拖延等问题。医患沟通：抽查知情同意书签署（如手术、特殊检查）的充分性，评估医务人员沟通技巧培训效果，减少因沟通不畅引发的纠纷。三、实施步骤与时间安排（一）动员部署阶段（XX月XX日—XX月XX日）1.成立自查整改领导小组（组长由院长担任，成员涵盖医务、护理、感控、药剂等部门负责人），明确职责分工。2.召开全员动员大会，解读方案要求，开展法律法规、核心制度培训，统一思想认识。（二）自查自纠阶段（XX月XX日—XX月XX日）1.科室自查：各临床、医技、行政科室对照整改内容，全面梳理本科室制度执行、流程管理、人员资质等情况，形成《科室自查问题清单》，于XX日前提交至医务部。2.职能部门督查：医务、护理、感控等职能部门对重点科室、关键环节开展专项督查，结合科室自查结果，汇总形成《医院自查整改总台账》，明确问题类型、责任科室及整改时限。（三）整改落实阶段（XX月XX日—XX月XX日）1.制定整改措施：责任科室针对台账问题，制定“一问题一方案”（含整改措施、责任人、完成时限），经领导小组审核后实施。2.跟踪督导：领导小组定期召开整改推进会，督查整改进度，对难点问题组织多部门协同解决；每周通报整改完成率，对滞后项目挂牌督办。（四）总结提升阶段（XX月XX日—XX月XX日）1.验收评估：领导小组对照台账逐一验收整改结果，确保问题“清零”；对整改效果不佳的项目，要求“回炉”整改。2.建章立制：将整改经验转化为长效机制，修订完善医疗质量、院感防控、药事管理等制度，优化流程并纳入日常考核。四、保障措施（一）组织保障成立以院长为第一责任人的自查整改工作领导小组，下设办公室（挂靠医务部），负责方案实施的统筹协调、督查指导，确保工作有人抓、责任有人担。（二）责任落实实行“科室主任负责制”，明确科室为整改第一责任主体，职能部门为督导责任主体。将整改成效与科室绩效考核、个人评优评先挂钩，对敷衍整改、拒不落实的严肃问责。（三）监督考核1.建立“周督查、月通报”机制，领导小组每周抽查整改现场，每月发布《整改工作简报》，公示进展与问题。2.引入第三方评估（如邀请专家指导、患者满意度调查），客观评价整改效果，确保问题真改、改到位。（四）宣传引导1.利用院内培训、宣传栏、OA系统等渠道，宣传自查整改的重要性，营造“人人参与、全员整改”的氛围。2.组织典型案例分析会，通过“反面