中医药临床病例记录规范

中医药临床病例记录规范一、引言中医药临床病例记录是中医诊疗活动的核心载体，既承载医患沟通的关键信息，更是传承辨证思维、总结临床经验的重要依据。规范的病例记录不仅是医疗质量安全的保障，也是中医理论创新与学术发展的基石，同时在医疗纠纷处置、医保结算及科研数据采集等方面具有不可替代的法律与实践价值。二、病例记录的核心要素（一）患者基本信息需准确记录姓名、性别、年龄、职业、过敏史（含药物、食物过敏）、既往史（尤其与当前病症相关的慢性病史）、家族史等。涉及隐私的信息应严格遵循《个人信息保护法》，采用匿名化或加密处理，确保信息安全。（二）四诊信息采集1.望诊：客观描述神色、形态、舌象（舌质色泽、舌苔厚薄/润燥/颜色）、体表体征（如斑疹、肿块、黄疸等），避免主观推断。例如：“患者面色萎黄，形体消瘦，舌淡苔白腻，右颊部见淡红色斑片，压之褪色。”2.闻诊：记录声音（语声、呼吸、咳嗽等）、气味（口气、分泌物气味）的特征。如：“语声低微，呼吸浅促，咳声重浊，口气臭秽。”3.问诊：系统采集主诉（症状的部位、性质、程度、持续时间）、现病史（症状演变、诱因、诊疗经过）、伴随症状、饮食二便、睡眠情志等。需区分患者主观感受与客观事实，如“患者诉胃脘胀满3日，进食后加重，伴嗳气，无反酸呕吐”。4.切诊：记录脉象（如“脉弦滑”）、腹诊（如“腹部柔软，右下腹拒按”）、皮肤触诊（如“皮肤甲错，下肢水肿，按之凹陷不起”）等，注明体位及操作细节。（三）辨证分析与理法方药1.辨证要点：结合四诊信息，运用八纲、脏腑、经络等辨证体系，明确证型诊断。需体现“证-机-治”的逻辑关联，例如：“患者胃脘胀满，嗳气频作，舌淡苔白腻，脉弦滑，证属肝胃不和、湿浊内阻，病机为肝气犯胃，湿浊中阻，气机失畅。”2.治则治法：紧扣证型确立治法，如“治以疏肝和胃，化湿理气”，避免笼统表述。3.处方用药：方剂需注明君臣佐使配伍（如“柴胡疏肝散加减：柴胡（君）10g，香附（臣）12g，川芎（佐）9g……”），若为自拟方，需说明组方思路；药物剂量、炮制方法（如“炮附子6g先煎”“生地黄15g”）、煎服法（如“水煎400ml，分早晚两次温服”“药渣煎水外洗患处”）需详细记录；外治法（针灸、推拿、拔罐等）需注明穴位、手法、频次，如“针刺内关（双侧）、中脘，平补平泻，留针20分钟，每日1次”。（四）医嘱与调护记录饮食宜忌（如“宜清淡饮食，忌生冷油腻”）、生活调摄（如“避免情绪激动，保证充足睡眠”）、复诊要求（如“3日后复诊，观察胃脘胀满变化”）等，体现中医“治未病”理念。（五）诊疗过程与转归1.复诊记录：对比初诊症状变化（如“胃脘胀满减轻，嗳气减少，舌淡苔白微腻”），分析证型演变（如“湿浊渐化，肝胃仍欠和”），调整治法方药（如“原方去苍术，加茯苓15g健脾渗湿”）。2.疗效评价：采用中医症状积分、舌脉变化等客观指标，避免模糊表述（如“症状明显缓解”改为“胃脘胀满评分由8分降至3分，舌腻苔减”）。3.转归记录：痊愈、好转、未愈或转诊的具体情况，需说明判断依据（如“诸症消失，舌脉如常，临床痊愈”）。三、不同诊疗场景的记录要求（一）初诊病例需完整建立诊疗基线，涵盖四诊信息、辨证分析、首次治疗方案，尤其注意“首诊负责”原则下的风险告知（如“本病易反复发作，需遵医嘱调护”），并记录患者知情同意的反馈。（二）复诊病例突出“对比性”记录：症状变化：量化描述（如“失眠改善，每晚可睡5-6小时”）；证型演变：如“风寒感冒入里化热，证型转为风热犯表”；治疗调整：说明调整依据（如“因大便溏薄，去方中石膏，加白术12g健脾止泻”）。（三）急诊病例强调“时效性”与“急救措施”：记录发病至就诊时间（如“胸痛30分钟，伴冷汗淋漓”）；中医急救处理（如“即刻予艾灸神阙、关元，针刺内关、人中”）；中西医结合处置的衔接（如“同步联系西医急查心电图，暂予参附注射液静脉滴注”）。（四）住院病例需体现“动态性”：病程记录：每日或隔日记录症状、舌脉、证型变化，如“术后第3日，患者腹胀，舌淡胖苔白滑，证属脾虚湿盛，加用理中汤加减”；会诊记录：详细记录中医或多学科会诊意见（如“西医建议抗感染，中医辨证为湿热蕴肺，予麻杏石甘汤合三仁汤加减”）；出院小结：总结诊疗全程的中医干预要点、疗效及出院医嘱（如“带药7剂，服法同前，每周复诊调整方药”）。四、特殊情况的记录要点（一）疑难病例需记录“辨证思路的调整过程”：初始辨证的困惑（如“初诊以‘肝郁脾虚’论治，服药7剂无效”）；重新四诊的发现（如“细问得知患者夜尿频多，舌有齿痕，修正证型为‘脾肾阳虚’”）；调整方案的依据（如“改予金匮肾气丸合四君子汤，兼顾脾肾”）。（二）危急重症需体现“中西医协同”：中医急救措施（如“鼻饲安宫牛黄丸，针刺十宣放血”）；西医干预的同步记录（如“持续心电监护，予多巴胺升压”）；病情变化的中医解读（如“血压回升后，患者仍神昏，舌绛苔少，考虑‘邪热入营’，加用清营汤”）。（三）多学科协作（MDT）病例需明确中医在团队中的角色：记录中医对疾病的整体认识（如“肿瘤术后，中医认为‘正气亏虚，痰瘀残留’，治以扶正祛邪”）；与西医方案的协同点（如“化疗期间配合艾灸足三里，减轻胃肠道反应”）。（四）隐私与伦理合规涉及传染病、精神疾病等特殊病例，需标注“保密”并限制查阅权限；临床试验病例需严格遵循GCP规范，记录知情同意书签署、试验方案执行情况（如“受试者按要求完成第2周期中药干预，未出现不良反应”）。五、质量控制与管理（一）审核机制实行“三级审核”：住院医师自查、主治医师复核、主任医师终审，重点核查“理法方药一致性”（如“辨证为‘阴虚火旺’，却使用附子等温燥药物”需修正）；定期抽查门诊病例，评估“四诊完整性”“疗效记录客观性”等指标。（二）培训与考核开展中医病历书写专项培训，结合经典案例讲解“辨证精准度”“用药合理性”的记录要点；将病历质量纳入医师绩效考核，与职称晋升、评优挂钩。（三）信息化管理推广中医电子病历系统，设置“辨证模板”“方剂库”等功能，辅助规范记录（如自动提示“舌红少苔，慎用温燥药”）；利用大数据分析病例数据，挖掘辨证规律（如“某地区脾胃病患者中，‘脾虚湿盛’证型占比60%”）。六、结语中医药临床病例记录是中医临床思维的