急救现场病案记录规范与范例

急救现场病案记录规范与范例一、急救现场病案记录的重要性急救现场病案记录是医疗急救文书的核心组成，既为后续诊疗提供第一手临床依据，也在医疗纠纷、法律鉴定中承担举证责任，同时是总结急救经验、优化流程的关键资料。规范的记录能清晰还原现场处置逻辑，保障医疗质量追溯与持续改进。二、急救现场病案记录规范（一）记录原则1.及时性：现场处置后即刻或尽快记录，避免因时间推移导致记忆偏差（建议不超过30分钟）。2.准确性：生命体征、症状描述、操作细节需精准（如“血压130/85mmHg”而非“血压正常”；“胸外按压深度5-6cm”而非“按得挺深”）。3.客观性：仅记录观察到的事实与实施的操作，避免主观推断（如“患者诉胸痛伴左肩放射痛”而非“患者肯定是心梗”）。4.完整性：涵盖现场环境、患者信息、病情评估、急救措施、病情变化、交接内容等核心要素，无关键信息缺失。5.合法性：记录需经操作者签名（注明职称/身份），时间采用24小时制，确保可追溯性。（二）内容要素1.现场与患者基本信息现场：地点（精确到门牌号/标志物）、环境（如“交通路口，车流量大”“密闭房间，有煤气味”）、天气、危险因素（漏电、锐器等）。患者：姓名（未知用“无名氏”+特征描述，如“无名氏，男性，约45岁，黑衣黑裤”）、性别、年龄（估计值注明“约XX岁”）、初步身份线索（如证件、家属联系信息）。2.病情评估到达时间：精确到分钟（如“14:25到达现场”）。生命体征：心率、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO₂）、体温（必要时）。意识状态：采用GCS评分（如“GCS5分，E1V1M3”）或描述（“呼之不应，刺痛无反应”）。主要症状/体征：如“左侧胸壁可见长约5cm裂伤，活动性出血”“呼吸急促，三凹征阳性”。目击者信息：关键描述（如“目击者称患者‘突然晕倒，抽搐2分钟’”）、联系方式（脱敏处理，如“李XX，电话138XXXX”）。3.急救措施操作类：CPR（按压频率/深度、通气方式）、止血（压迫部位、敷料类型）、除颤（能量、心律变化）、插管（导管型号、深度）等，需记录开始/结束时间与效果（如“15:00开始CPR，15:05患者恢复自主心律”）。用药类：药物名称、剂量、途径、时间（如“15:02肾上腺素1mg静推”）。仪器使用：AED分析结果、监护仪参数变化等。4.病情变化记录操作后患者反应（如“除颤后30秒，患者自主呼吸恢复，频率18次/分”）、新出现的症状（如“患者呕吐暗红色液体约200ml”）。5.交接信息移交对象：接收医疗机构/科室（如“XX医院急诊科”）。交接时状态：生命体征、意识、主要治疗措施（如“已建立静脉通路，持续吸氧”）。待排查问题：如“胸痛原因待查（心梗？肺栓塞？）”。（三）格式与表述要求1.时间记录：采用24小时制，精确到分钟（如“13:45”），操作类事件需标注起止时间（如“14:00-14:10持续CPR”）。2.术语规范：使用医学标准术语（如“意识丧失”“窦性心动过速”），避免口语化（如“昏过去了”“心跳得快”）。3.签名要求：记录者签全名，注明职称/身份（如“记录者：王XX，急救护士”），多人参与时可注明分工（如“张XX：CPR；李XX：给药”）。（四）注意事项1.避免主观推断：禁止记录“考虑心梗”“可能是低血糖”等结论性语言，仅描述客观证据（如“心电图示ST段弓背抬高”）。2.补充与修正：发现错误时，用红笔（纸质）或系统修正功能（电子）标注“修正于XX时间”，签名确认，保留原始记录可辨（禁止涂黑、撕毁）。3.隐私保护：隐去患者敏感信息（如家庭住址、身份证号），家属联系方式脱敏（如“139XXXX”）。三、急救现场病案记录范例（场景：心搏骤停现场急救）急救现场病案记录记录时间：____09:15（记录者：陈XX，急救医师）1.现场与患者信息地点：XX市XX公园健身区，环境：露天，温度26℃，无明显危险因素，围观者5人。患者：无名氏，男性，约60岁，上衣口袋有“XX公司”工牌（姓名：赵XX，年龄：58岁，电话：136XXXX）。2.病情评估（到达时间：09:12）意识状态：无意识，呼之不应，刺痛无肢体活动（GCS3分，E1V1M1）。生命体征：无自主呼吸，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），SpO₂65%（未吸氧）。目击者（刘XX，电话137XXXX）：“他晨练时突然倒地，大概1分钟前，之前没说不舒服。”3.急救措施09:13启动CPR：胸外按压频率110次/分，深度5-6cm；每30次按压后予简易呼吸器通气（潮气量约500ml）。09:14连接AED，分析心律：示室颤，立即给予单相波除颤（能量360J）。09:15除颤后继续CPR，同步建立右肘前静脉通路，予肾上腺素1mg静推（09:16）。09:18患者恢复自主呼吸（频率12次/分），颈动脉搏动可触及，心率90次/分，双侧瞳孔缩小至3mm（对光反射存在），SpO₂92%（吸氧5L/min），GCS8分（E2V2M4）。4.病情变化09:20患者呛咳，咳出少量白色泡沫痰，SpO₂90%（调整吸氧为面罩6L/min）。09:22血压测量100/60mmHg，心率85次/分，意识转为模糊（可睁眼，发单音节），GCS10分（E3V2M5）。5.交接信息移交对象：XX医院急诊科（09:25到达）。交接状态：心率80次/分，呼吸14次/分，血压95/65mmHg，SpO₂95%（面罩吸氧4L/min），意识模糊，GCS10分。待查方向：心搏骤停原因待查（急性心梗？心律失常？），需完善心电图、心肌酶等检查。6.备注已联系家属（赵XX妻子，电话135XXXX），家属正从XX小区赶往医院。