医院护理文书书写规范与示例

医院护理文书书写规范与示例护理文书是医疗活动的重要文字记录，既反映患者病情动态、护理措施及效果，也是医疗质量追溯、法律责任判定的核心依据。规范书写护理文书，对保障医疗安全、提升护理质量具有关键意义。本文结合临床实践，从书写要求、文书类型规范及示例、常见问题改进等方面，系统阐述护理文书的书写要点。一、护理文书书写的基本要求护理文书需遵循“准确、及时、完整、客观、规范”的核心原则，具体要求如下：（一）准确性数据与描述需精准对应。例如：生命体征记录：“体温37.5℃（腋温）、血压130/85mmHg”，避免“体温有点高”“血压正常”等模糊表述；症状描述：“诉剑突下隐痛，持续约10分钟缓解”，而非“肚子不舒服”。（二）及时性操作或病情变化后即刻记录，抢救结束后需在6小时内补记（注明“补记”及实际时间）。例如：患者14:30突发呼吸困难，应在处理后立即记录，避免事后回忆导致偏差。（三）完整性文书需涵盖病情观察、护理措施、效果评价、患者/家属反馈，眉栏、签名、时间等项目无遗漏。例如：护理记录需包含“操作前评估—操作过程—操作后效果”的完整链条。（四）客观性基于事实记录，避免主观推断。例如：“患者诉疼痛评分4分（数字评分法）”，而非“患者很痛”；“双肺闻及湿啰音”（客观体征），而非“患者肺部有问题”。（五）规范性术语规范：使用医学术语（如“咯血”而非“咳血”），缩写需通用（如“COPD”需首次注明“慢性阻塞性肺疾病”）；字迹/格式规范：电子文书格式统一，手写文书字迹清晰；签名需全名+职称（如“李XX（护师）”）；修改规范：错误内容用双横线划去，注明“修改时间、修改人”，禁止涂擦、掩盖。二、常见护理文书的书写规范与示例临床护理文书类型多样，以下针对体温单、护理记录单、医嘱执行单、护理交接班记录的核心规范及示例展开说明。（一）体温单体温单是患者生命体征、治疗护理的综合记录，需严格遵循绘制与填写规范：1.眉栏填写姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等与病历完全一致，避免笔误（如“住院号1234”误写为“1235”）。2.体温、脉搏绘制体温：腋温用蓝叉（×）、肛温用红圈（○）、口温用蓝点（•）；相邻体温差＞1℃时，用红线连接；脉搏：用红点（•）绘制，房颤患者脉搏与心率不一致时，脉搏用红点、心率用红圈，二者重叠时标注“○”。3.特殊项目记录大便次数：每日15时记录前24小时次数，无便记“0”，失禁记“*”，灌肠后次数用“E+次数”（如“E3”表示灌肠后3次）；出入量：24小时总结于对应栏，单位“ml”，无则记“0”；体重：新入院、出院、每周至少记录1次，卧床患者记“卧床”。示例（体温单片段）：日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）大便（次）出入量（ml）体重（kg）----------------------------------------------------------------------------------------------01-016am36.5（○）80（•）2011500/20006501-014pm36.8（×）82（•）20---01-026am37.2（×）85（•）2101600/2100-（二）护理记录单（以危重患者为例）护理记录单需动态反映患者病情变化、护理措施及效果，危重患者需实时记录，稳定患者至少每班记录1次。1.内容要求病情观察：生命体征、症状、体征变化（如“14:30突发呼吸困难，SPO₂降至88%，双肺闻及哮鸣音”）；护理措施：具体操作（如“立即予高流量吸氧（6L/min），协助端坐位，通知医生，遵医嘱予沙丁胺醇雾化吸入”）；效果评价：措施后的变化（如“14:40SPO₂升至95%，呼吸困难缓解，双肺哮鸣音减弱”）；沟通记录：患者/家属的反馈（如“告知家属病情变化及处理措施，家属表示理解配合”）。2.时间记录采用24小时制，操作/观察时间与记录时间一致（如“14:30”而非“下午2:30”）。示例（护理记录单片段）：患者：张××，床号：5，诊断：支气管哮喘急性发作14:30：患者诉胸闷、气促加重，查体：R30次/分，P110次/分，BP130/85mmHg，SPO₂88%（鼻导管吸氧3L/min），双肺满布哮鸣音。立即予高流量吸氧（6L/min），调整体位为端坐位，呼叫值班医生，遵医嘱予沙丁胺醇2.5mg+生理盐水2ml雾化吸入，心电监护。14:40：患者呼吸困难减轻，R22次/分，P95次/分，SPO₂95%，双肺哮鸣音较前减少。告知家属目前病情及处理效果，家属表示配合治疗。15:00：雾化吸入结束，患者未诉特殊不适，SPO₂96%，遵医嘱改鼻导管吸氧3L/min，继续观察病情。（三）医嘱执行单医嘱执行单需准确转录、及时执行、规范记录，是医嘱落实的核心凭证。1.书写规范医嘱内容：药名、剂量、用法、时间需与医嘱完全一致（如“头孢曲松钠2g+0.9%NS100mlivgttqd”）；执行时间：记录实际执行时间（而非医嘱下达时间），执行者签名（全名+职称）；特殊情况：未执行需注明原因（如“患者拒绝”“皮试阳性”），双人核对后记录。示例（医嘱执行单片段）：医嘱内容执行时间执行者核对者备注---------------------------------------------------------------------------头孢曲松钠2givgttqd08:30李××（护师）王××（主管护师）执行多索茶碱0.2givgttqd09:00张××（护士）王××（主管护师）执行口腔护理bid08:00刘××（护士）李××（护师）执行，患者配合良好（四）护理交接班记录交接班记录需清晰传递患者病情、治疗、护理重点，保障护理工作连续性。1.书写规范接班情况：患者基本信息、病情（生命体征、症状、治疗、护理重点），如“患者××，诊断××，今日体温36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg，昨日夜间睡眠可，今晨空腹血糖6.2mmol/L，胰岛素注射已执行，早餐已进食，需重点观察伤口渗血情况（术后第2天）”；交班重点：未完成的治疗、待观察的病情、特殊需求（如“10:00需复查血常规；伤口引流管通畅，引流量约30ml，需观察颜色、量；患者诉切口疼痛评分3分，按需予止痛药物”）。示例（护理交接班记录片段）：交班者：赵××（护师）接班者：孙××（护士）时间：08:00患者刘××，床号8，诊断：胃癌术后，住院第3天。生命体征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，SPO₂98%（未吸氧）。病情：昨日伤口引流管引流出淡红色液体约50ml，今日晨引流量10ml；胃肠减压管通畅，引出少量胃液；昨日夜间睡眠可，今晨已行口腔护理，早餐进食流质50ml。治疗：08:00已予头孢哌酮钠他唑巴坦钠ivgtt（剩余100ml），10:00需复查凝血功能。护理重点：观察伤口渗血、引流管情况，鼓励患者床上活动，指导呼吸功能锻炼。交班事项：1.患者10:00送检凝血功能，结果回报后告知医生；2.伤口引流管若引流量<10ml/24h，遵医嘱考虑拔除；3.患者诉切口疼痛（评分2分），必要时遵医嘱予止痛药物。三、常见书写问题及改进建议临床护理文书常存在以下问题，需针对性改进：（一）常见问题1.记录不及时：抢救后未在6小时内补记，或病情变化后数小时才记录，导致信息滞后；2.内容不具体：如“病情平稳”无生命体征、症状支撑，“护理措施到位”未说明具体操作；3.术语不规范：使用口语（如“发烧”“拉肚子”），或缩写不规范（如“呼衰”未注明“Ⅰ型/Ⅱ型”）；4.签名不完整：仅签姓氏或无职称，修改无签名、时间；5.逻辑矛盾：如记录“患者卧床休息”，却有“协助下床活动”的护理措施。（二）改进建议1.强化培训：定期开展文书书写培训，结合案例讲解规范，考核书写能力；2.质控管理：科室设质控小组，定期检查文书，反馈问题并整改，树立优秀文书范例；3.信息化支持：使用电子护理文书系统，设置必填项、逻辑校验（如体温与症状的