膝关节脱位护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.膝关节作为人体最大、结构最复杂的负重关节，承担着站立、行走、跳跃等日常活动的核心功能。膝关节脱位虽相对少见（约占全身关节脱位的0.5%-3%），但其往往伴随严重的软组织损伤——包括交叉韧带、侧副韧带的断裂，甚至合并血管、神经损伤，是骨科领域需高度重视的急症。对于这类患者，护理工作绝非简单的“照护”，而是涵盖创伤管理、功能康复、心理支持的系统性工程。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对病例的深度剖析，既能梳理护理逻辑、优化照护方案，更能提升护士对复杂病情的观察与应对能力。本次查房以1例膝关节脱位患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-随访”全流程展开，旨在为同类患者的护理提供可参考的实践模板，同时传递“以患者为中心”的护理理念。前言病例介绍03.患者张某，男性，32岁，建筑工人。某日工作时因脚手架坍塌被重物砸压右膝，当即感右膝剧烈疼痛、无法活动，伴右小腿麻木、皮肤发凉。由同事紧急送至我院急诊科，经初步查体及影像学检查后以“右膝关节脱位（开放性？闭合性？需补充）、右膝多发韧带损伤、右腘动脉损伤待排”收入骨科病房。病例介绍1现病史患者受伤后至入院前未接受特殊处理，疼痛持续加重，右小腿麻木范围逐渐扩大至足背。入院时神志清楚，痛苦面容，生命体征：T36.8℃，P102次/分（稍快，与疼痛应激相关），R20次/分，BP135/85mmHg。右膝关节明显肿胀（周径较左膝大6cm），局部皮肤青紫、皮温降低（右足背皮温较左足低2℃），膝关节呈“过伸”畸形，主动及被动活动均受限，压痛（+++），可触及骨擦感（提示可能合并骨折？需根据辅助检查修正）。右足背动脉搏动微弱（左侧可及明显搏动），右足趾痛觉减退（针刺仅能感知“触碰”，无法区分痛觉），拇背伸肌力2级（正常5级）。X线：右膝关节正侧位示股骨远端与胫骨近端对位关系完全丧失，符合膝关节脱位表现，未见明显骨折线（排除骨折）。01MRI（入院后6小时）：右膝前交叉韧带、后交叉韧带完全断裂，内侧副韧带部分撕裂，关节腔内大量积液。02下肢血管超声：右腘动脉血流速度减慢（约为左侧的1/3），管腔局部狭窄（考虑外压性损伤），未见完全闭塞。032辅助检查3治疗经过入院后30分钟内完成急诊闭合复位（在镇痛镇静下，由骨科医生手法复位），复位后X线确认关节对位良好。即刻予右下肢长腿石膏托固定（屈膝30位），冰敷（每2小时1次，每次20分钟）减轻肿胀。完善术前检查后，入院第3天在全麻下行“右膝韧带修复+腘动脉探查术”，术中证实前、后交叉韧带完全断裂（取自体腘绳肌肌腱重建），内侧副韧带缝合修复，腘动脉外膜挫伤但未断裂（予局部制动保护）。术后返回病房，予低分子肝素抗凝（预防血栓）、帕瑞昔布钠镇痛、甘露醇脱水消肿等治疗。护理评估04.护理评估是制定个性化护理方案的基石。通过系统、动态的评估，我们不仅能掌握患者当前的健康问题，更能预判潜在风险。针对本例患者，我们从身体、心理、社会功能三个维度展开评估。护理评估生命体征：术后24小时内监测显示，患者体温波动于36.5-37.3℃（正常范围），心率85-95次/分（较术前下降，与疼痛缓解、制动相关），血压120-130/75-85mmHg（平稳）。12神经血管功能：右足背动脉搏动可及（与左侧对称），毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒）；右足趾痛觉恢复（针刺可明确感知疼痛），拇背伸肌力3级（较术前提升）；足踝活动时无明显放射痛（提示神经损伤未加重）。3局部情况：右膝手术切口敷料干燥，无渗血渗液（术后第1天换药时观察）；膝关节肿胀较术前减轻（周径差缩小至3cm），皮温接近左侧（右足背皮温较左足低0.5℃）；石膏托固定在位，边缘无压红（重点检查足跟、踝部等骨突处）。1身体评估2心理社会评估患者为家庭主要经济来源，受伤后反复询问“多久能上班”“会不会留后遗症”，表现出明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。妻子全程陪护，但对疾病知识了解有限，曾因看到患者疼痛流泪而自责“没照顾好他”。患者术前因疼痛和制动完全依赖他人完成进食、如厕等日常活动（Barthel指数30分，重度依赖）；术后在协助下可完成床上翻身（需1人辅助），但无法自行坐起或移动下肢（Barthel指数45分，中度依赖）。3功能评估护理诊断05.1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：21.急性疼痛：与膝关节脱位、韧带损伤及手术创伤有关（VAS评分术后6小时为5分，活动时加重）。32.躯体活动障碍：与膝关节制动、疼痛及肌力下降有关（术后无法自主移动右下肢）。43.有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定压迫、长期卧床局部受压有关（骨突处皮肤发红风险）。54.焦虑：与担心预后、经济负担及家庭责任有关（SAS评分52分）。65.潜在并发症：血管神经损伤加重、深静脉血栓形成、关节僵硬、切口感染。护理诊断护理目标与措施06.护理目标需具体、可衡量、有时限。针对上述诊断，我们制定了分阶段目标及对应的护理措施。护理目标与措施目标：术后48小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。措施：-药物干预：遵医嘱按时予帕瑞昔布钠（非甾体类抗炎药）静脉注射，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（目标VAS下降2-3分）；若突破性疼痛（VAS≥4分），予盐酸曲马多缓释片口服（注意呼吸抑制等副作用）。-非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、性质及诱发因素；通过播放轻音乐、引导想象（如回忆放松场景）分散注意力；维持右下肢抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流减轻肿胀（肿胀减轻可间接缓解疼痛）。1急性疼痛管理2躯体活动障碍改善目标：术后1周内可在辅助下完成床边坐起，2周内扶拐非负重行走。措施：-体位护理：术后24小时内保持平卧位，膝下垫软枕（屈膝15）减轻关节张力；每2小时协助轴线翻身（保持右下肢与躯干同一平面），避免扭转膝关节。-渐进式康复训练：-术后第1天（石膏固定期）：指导踝泵运动（双足背伸-跖屈，每组20次，每日5组）促进下肢血液循环；股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，每组15次，每日4组）预防肌肉萎缩。-术后第5天（拆除石膏前）：在治疗师指导下进行膝关节被动屈伸训练（使用CPM机，起始角度0-30，每日2次，每次30分钟，逐渐增加角度）。-术后第10天（石膏拆除后）：佩戴膝关节支具（锁定在0-60），在护理人员搀扶下进行床边坐起训练（每次5分钟，每日2次），无头晕等不适后过渡到扶拐站立（双拐，患侧足尖点地）。目标：住院期间皮肤无压红、破损。措施：-石膏护理：每日检查石膏边缘皮肤（重点是足跟、内外踝、腓骨小头），用手指轻压皮肤观察是否发白（正常3秒内恢复）；若石膏过紧（患者主诉“石膏内发烫、麻木”），及时通知医生调整。-卧床护理：使用气垫床（每2小时充气一次）分散压力；每日用温水清洁皮肤（避开切口），保持干燥；骨突处（如骶尾部、足跟）涂抹赛肤润保护剂（促进局部血液循环）。3皮肤完整性保护4焦虑情绪缓解目标：术后1周内SAS评分降至45分以下，患者能主动表达需求。措施：-认知干预：用通俗易懂的语言讲解疾病转归（如“韧带修复术后3个月可逐步恢复日常活动，6个月后大部分患者能重返工作”），展示同类患者康复案例（经患者同意后使用匿名照片）。-情感支持：鼓励妻子参与护理（如协助喂饭、擦身），强化家庭支持系统；每日预留10分钟“护患对话时间”，倾听患者对工作、家庭的担忧（如“孩子学费怎么办”），联系医院社工部评估经济援助可能。目标：住院期间无深静脉血栓、血管神经损伤加重等并发症发生。措施：-血管神经监测：每2小时观察右足背动脉搏动、皮肤颜色（正常为淡粉色）及温度（与左足对比）；询问患者“脚趾有没有更麻或更痛”，若出现搏动消失、皮肤苍白/发绀、剧痛，立即通知医生（警惕腘动脉栓塞）。-深静脉血栓预防：术后6小时开始使用间歇性气压泵（双下肢，每日2次，每次30分钟）；遵医嘱予低分子肝素0.4ml皮下注射（每日1次）；观察有无下肢肿胀加重、皮温升高（D-二聚体动态监测）。5潜在并发症预防并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理膝关节脱位患者因创伤重、制动时间长，易发生多种并发症。通过“早观察、早干预”，可显著降低并发症风险。1血管神经损伤加重观察要点：足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白/发绀、足趾感觉减退（如“像戴了厚袜子”）、肌力进行性下降（拇背伸肌力从3级降至2级）。护理：立即报告医生，协助完善血管超声或CTA检查；保持患肢平置（避免抬高加重缺血）；禁止热敷（可能扩张血管加重出血）。2深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀突然加重（周径较前增加2cm以上）、皮肤发红发热、Homan征阳性（被动背伸踝关节时小腿疼痛）。护理：一旦怀疑DVT，立即制动（禁止按摩患肢，防止血栓脱落）；抬高患肢20-30；监测凝血功能（INR、D-二聚体）；遵医嘱调整抗凝方案（如改用普通肝素）。观察要点：术后4周膝关节主动屈伸角度＜90（正常可达135）、关节活动时“卡住”感。护理：加强康复训练（增加CPM机使用时间至每日4次）；指导患者进行“热敷-训练-冷敷”流程（训练前15分钟热毛巾敷膝，训练后冰袋冷敷10分钟减轻炎症）；必要时请康复科会诊行关节松动术。3关节僵硬4切口感染观察要点：切口红肿（范围超过2cm）、渗液（脓性或血性增多）、局部皮温升高（＞38℃）、体温持续＞38.5℃。护理：及时换药（严格无菌操作），留取渗液做细菌培养；遵医嘱升级抗生素（如从头孢呋辛改为万古霉素）；加强营养支持（增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶）。健康教育08.健康教育是帮助患者从“被动治疗”转向“主动康复”的关键。我们针对不同康复阶段，制定了分层教育内容。健康教育21疾病知识：讲解膝关节脱位的病因（如高能量创伤）、手术目的（修复韧带稳定关节），强调“过早负重可能导致韧带再断裂”。日常生活：指导使用便盆时保持右下肢伸直（避免屈膝超过60）；进食高蛋白、高维生素饮食（如鱼、瘦肉、新鲜蔬菜）促进切口愈合；戒烟（尼古丁会影响血管修复）。康复训练：示范踝泵运动、股四头肌收缩的正确姿势（如“勾脚尖时要用力，坚持5秒再放松”），提醒“训练后膝关节轻微肿胀是正常的，休息后会缓解”。31住院期（术后1-2周）支具使用：告知“膝关节支具需24小时佩戴（除洗澡外），前2周锁定在0-60，第3周可解锁至0-90”，示范支具调节方法。活动指导：指导扶拐行走技巧（“双拐先向前15cm，患侧足尖点地跟随”），避免上下楼梯（如需上楼，“健肢先上，患肢后上”）。异常信号识别：强调“若出现足背麻木加重、小腿剧烈疼痛、切口渗脓，立即返院”。7.3出院后期（术后1-3个月）渐进式负重：术后6周开始部分负重（患侧承担1/3体重），8周完全负重；避免跑跳、深蹲（3个月内）。肌力强化：指导使用弹力带进行膝关节抗阻训练（如“坐姿，弹力带套在脚踝，缓慢伸膝对抗阻力”），每周3次，每次15分钟。2出院前期（术后3-4周）复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查X线及MRI，评估韧带愈合情况；不适随诊。2出院前期（术后3-4周）总结09.本次护理查房围绕1例膝关节脱位患者的全病程展开，从急诊评估到术后康复，从生理护理到心理支持，我们深刻体会到：膝关节脱位的护理绝非“头痛医头”，而是需要多维度、动态化的照护。值得强调的是，患者的主动参与是康复的关键——无论是疼痛的