2025年心律失常的诊断治疗指南

2025年心律失常的诊断治疗指南一、心律失常的定义与分类心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。从发生机制上，可分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常包括窦房结心律失常（如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏）、异位心律（包括被动性异位心律，如逸搏与逸搏心律；主动性异位心律，如期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动）。冲动传导异常包括生理性传导障碍（如干扰及房室分离）和病理性传导阻滞（如窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）。按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常常见有窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速等；缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等。二、心律失常的诊断（一）病史采集详细的病史采集是诊断心律失常的重要基础。应询问患者心律失常发作的诱因，如运动、情绪激动、饮酒、喝咖啡、药物使用等；发作的频率、持续时间、起止方式；发作时的症状，如心悸、胸闷、头晕、黑矇、晕厥等；既往是否有心脏病史、其他系统疾病史以及家族史等。例如，家族中有遗传性心律失常疾病患者，提示可能存在遗传因素导致的心律失常。（二）体格检查全面的体格检查有助于发现心律失常的线索。检查心率、心律，注意有无脉搏短绌（心房颤动时，脉率少于心率）；听诊心音，注意心音的强弱、有无额外心音等。例如，第一心音强弱不等是心房颤动的重要体征之一。还应进行全面的心血管系统及其他系统检查，以排除可能导致心律失常的基础疾病，如甲状腺肿大可能提示甲状腺功能异常引起的心律失常。（三）心电图检查1.常规心电图：是诊断心律失常最常用的方法。它可以记录心脏电活动的瞬间情况，明确心律失常的类型，如确定是室上性还是室性心律失常，判断是否存在房室传导阻滞等。但常规心电图记录时间短，对于发作不频繁的心律失常可能难以捕捉。2.动态心电图监测（Holter）：可连续记录患者2472小时的心电图，能发现常规心电图不易发现的心律失常，了解心律失常的发作频率、持续时间、与日常活动及症状的关系等。适用于间歇性发作的心律失常患者。3.事件记录器：适用于发作不频繁的心律失常。患者在出现症状时手动启动记录，可记录发作时的心电图，记录时间可长达数周甚至数月。4.植入式心脏监测仪（ILR）：对于发作稀少且原因不明的晕厥患者，可将ILR植入皮下，能在较长时间（13年）内持续监测心电图，自动记录心律失常事件，大大提高心律失常的诊断率。（四）心脏电生理检查1.食管心电图：将电极导管经食管插入至左心房后方，可记录心房电活动，诱发和终止室上性心动过速，有助于明确室上性心动过速的发生机制，判断房室传导功能等。2.心内电生理检查：是一种有创检查方法，通过将多根电极导管经静脉或动脉插入心腔内，记录心腔内不同部位的电活动，诱发心律失常，明确心律失常的起源部位、传导途径和发生机制，指导心律失常的导管消融治疗。适用于药物治疗效果不佳或诊断不明确的心律失常患者，如室上性心动过速、室性心动过速等。（五）影像学检查1.超声心动图：可清晰显示心脏的结构和功能，了解有无心脏器质性病变，如心肌肥厚、心肌病、心脏瓣膜病等，这些病变可能与心律失常的发生有关。2.心脏磁共振成像（MRI）：对于诊断心肌病、心肌梗死的范围和部位、心脏肿瘤等有重要价值，有助于发现心律失常的潜在病因。3.心脏CT血管造影（CTA）：可用于评估冠状动脉的情况，排除冠心病引起的心律失常。（六）实验室检查检测甲状腺功能、电解质（如血钾、血镁等）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）等。甲状腺功能异常可导致心律失常；电解质紊乱，特别是低钾、低镁血症，易诱发心律失常；心肌损伤标志物升高提示可能存在心肌梗死等心肌病变，与心律失常的发生密切相关。三、心律失常的治疗（一）治疗原则心律失常的治疗目的是缓解症状，预防并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。治疗方案应根据心律失常的类型、严重程度、患者的基础疾病及身体状况等综合考虑。对于无明显症状、不影响心脏功能且无器质性心脏病的心律失常，可定期观察，不一定需要特殊治疗；对于有症状、影响心脏功能或存在潜在危险的心律失常，应积极治疗。（二）一般治疗1.去除诱因：避免过度劳累、情绪激动、吸烟、饮酒、喝咖啡等诱发因素。停用可能导致心律失常的药物，如某些抗生素、抗心律失常药物等。2.治疗基础疾病：积极治疗导致心律失常的基础疾病，如控制高血压、冠心病、心肌病、甲状腺功能亢进等。例如，对于甲状腺功能亢进引起的心律失常，通过药物、放射性碘或手术等方法控制甲状腺功能，心律失常可能随之改善。（三）药物治疗1.抗心律失常药物分类Ⅰ类抗心律失常药物：钠通道阻滞剂，根据对钠通道阻滞作用的不同又分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类。Ⅰa类如奎尼丁、普鲁卡因胺等，可减慢动作电位0相上升速度，延长动作电位时程；Ⅰb类如利多卡因、美西律等，主要作用于浦肯野纤维和心室肌，缩短动作电位时程；Ⅰc类如普罗帕酮等，明显减慢动作电位0相上升速度，减慢传导。Ⅱ类抗心律失常药物：β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔等，通过阻断β受体，减慢心率，降低心肌耗氧量，减少心律失常的发生。适用于窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动等。Ⅲ类抗心律失常药物：钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔等，延长动作电位时程和有效不应期，可用于治疗多种快速性心律失常，包括室上性和室性心律失常。Ⅳ类抗心律失常药物：钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬等，主要作用于慢反应细胞，减慢房室结的传导速度，延长其有效不应期，用于治疗室上性心动过速等。2.药物治疗的选择对于室上性心动过速，急性发作时可选用维拉帕米、普罗帕酮等药物静脉注射转复心律；长期预防发作可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。心房颤动患者，对于初发或阵发性房颤，可使用胺碘酮、普罗帕酮等药物转复窦性心律；对于持续性房颤，可使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛等控制心室率。同时，根据患者的CHA₂DS₂VASc评分评估血栓形成的风险，决定是否给予抗凝治疗，常用的抗凝药物有华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。室性心律失常，对于无器质性心脏病的室性期前收缩，如症状不明显，一般无需特殊治疗；症状明显者可选用β受体阻滞剂、美西律等。对于有器质性心脏病的室性心律失常，如室性心动过速，可使用胺碘酮等药物治疗，必要时应进行电复律。（四）非药物治疗1.电复律与电除颤电复律：是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使快速性心律失常转复为窦性心律的方法。适用于心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速等药物治疗无效或伴有严重血流动力学障碍的患者。根据放电时间是否与心电图R波同步，可分为同步电复律和非同步电复律。同步电复律用于除心室颤动以外的快速性心律失常；非同步电复律用于心室颤动和心室扑动。电除颤：是终止心室颤动的最有效方法。一旦发现心室颤动，应立即进行电除颤，使用非同步直流电除颤，首次能量一般为200360J。2.导管消融治疗是通过将电极导管经静脉或动脉插入心腔内，释放射频电流或冷冻能量，破坏引起心律失常的异常心肌组织，达到根治心律失常的目的。适用于药物治疗无效或不愿长期服药的心律失常患者，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房颤动、特发性室性心动过速等。随着技术的不断发展，导管消融治疗的成功率不断提高，并发症逐渐减少。3.心脏起搏器治疗主要用于治疗缓慢性心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等。起搏器通过发放电脉冲刺激心脏，使心脏按一定的频率跳动。根据起搏部位和功能的不同，可分为单腔起搏器、双腔起搏器和三腔起搏器等。4.植入式心律转复除颤器（ICD）适用于有发生心脏性猝死高风险的患者，如心肌梗死后伴有左心室功能不全、先天性长QT综合征等。ICD能够自动识别心室颤动、室性心动过速等恶性心律失常，并及时进行电除颤或起搏治疗，有效预防心脏性猝死的发生。四、特殊人群心律失常的处理（一）老年人老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，心律失常的发生率较高。在诊断和治疗时，应充分考虑老年人的生理特点和基础疾病情况。药物治疗时，应注意药物的不良反应，选择安全性高、副作用小的药物，且用药剂量应适当减少。对于需要进行导管消融等有创治疗的患者，应全面评估手术风险。（二）儿童儿童心律失常的病因和临床表现与成人有所不同。先天性心脏病是儿童心律失常的常见原因之一。在诊断方面，除了常规的检查方法外，还应注意评估心脏的结构和功能。治疗上，应根据心律失常的类型和严重程度选择合适的治疗方法。对于一些良性的心律失常，如室上性期前收缩，可先观察，不一定急于药物治疗；对于严重的心律失常，如先天性长QT综合征等，可能需要长期药物治疗或植入ICD等。（三）孕妇孕妇心律失常的处理需要兼顾孕妇和胎儿的安全。治疗时应尽量避免使用对胎儿有不良影响的药物。对于症状较轻的心律失常，可先采取一般治疗措施，如休息、避免诱因等。如果心律失常严重影响孕妇的心脏功能，