(2025)AHA心肺复苏与心血管急救指南-第8部分：儿童高级生命支持课件

2025AHA心肺复苏与心血管急救指南-第8部分:儿童高级生命支持守护生命，从儿童急救开始目录CONTENTS第一章第二章第三章儿童高级生命支持概述通气与高级气道策略药物给药与管理目录CONTENTS第四章第五章第六章除颤与心律管理CPR生理学与质量测量心脏骤停后护理儿童高级生命支持概述1指南核心更新要点新版指南将成人和儿童生存链统一为5个环节（应急反应启动→高质量CPR→早期除颤→高级生命支持→复苏后护理），强调从预防到康复的全流程管理，特别突出专业人员在现场实施药物干预（如肾上腺素）而非单纯转运的重要性。生存链统一整合明确对需要复苏的新生儿和儿童，有效肺部通气是首要任务。若面罩通气无效，需立即采用替代气道装置（喉罩/气管插管），并新增通气纠正步骤的操作规范。气道管理优先级调整婴儿胸外按压明确禁用双指法，推荐双拇指环抱法或单掌根法，确保达到4cm深度（胸廓1/3厚度）；儿童按压深度统一为5cm，频率保持100-120次/分钟。按压技术标准化继发性骤停为主与成人不同，儿童心脏骤停多由呼吸衰竭或休克进展而来（如窒息、溺水、严重感染），原发性心源性骤停仅占少数，因此早期识别呼吸窘迫和休克至关重要。可电击心律比例低仅10-20%的儿童心脏骤停初始表现为室颤或无脉性室速，但高质量CPR联合早期除颤仍是可电击心律患儿的救治基石。神经功能预后敏感儿童脑组织对缺氧耐受性更差，指南特别强调复苏中需最大限度减少按压中断（目标胸外按压分数≥80%），并在自主循环恢复后立即启动目标体温管理。家庭参与新定位鼓励非专业看护人学习CPR，因家庭场景中儿童心脏骤停的目击率高，旁观者CPR可使生存率提升2-3倍。01020304儿童心脏骤停特点要点三团队协作与动态评估要求急救团队每2分钟轮换按压者以避免疲劳，同时重新评估心律、脉搏和通气效果。对于顽固性室颤/无脉性室速患儿，除颤能量可递增（初始4J/kg，后续≥10J/kg）。要点一要点二药物使用精准化肾上腺素给药间隔从3-5分钟调整为4分钟，强调通过骨髓通路（IO）建立给药途径的优先级高于外周静脉。对疑似阿片类药物过量者，应在CPR同时给予纳洛酮。复苏后多系统管理自主循环恢复后需立即监测体温、血糖、血压及氧合（目标SpO₂94-99%），并启动神经保护措施（如避免高氧血症、控制发热）。要点三关键救治原则通气与高级气道策略2球囊面罩通气改进2025版AHA强调面罩密封性与E-C手法的应用，通过拇指与食指形成"C"形固定面罩，其余三指提下颌骨（"E"形），显著提升通气效率与减少漏气。呼吸频率精准调整新版指南优化儿童通气频率标准，根据年龄分层设定（如婴儿20-30次/分，儿童12-20次/分），更贴合生理需求并避免过度通气导致的胸内压升高。氧疗浓度个体化明确不同复苏阶段的目标氧饱和度（如恢复自主循环后维持94%-99%），避免高浓度氧疗引发的氧化应激损伤，尤其对早产儿及缺血再灌注损伤风险患儿。通气技术优化推荐使用高清晰度视频喉镜，其成像系统可提升声门暴露成功率（尤其对困难气道患儿），减少多次尝试导致的喉部水肿与缺氧风险。喉镜技术升级依据儿童年龄、体重及发育状况选择导管型号（如无囊导管内径=年龄/4+4，有囊导管内径=年龄/4+3.5），避免传统经验选管导致的通气不足或气道损伤。导管选择精细化对院内心脏骤停（IHCA）或BMV失败患儿，可考虑使用第二代SGA（如i-gel），其密封压更高且无需充气，减少置入时间与胃胀气风险。声门上气道（SGA）适应症扩展新增面部特征（如小下颌、巨舌）、颈部活动度及Mallampati评分综合评估插管难度，指导团队提前准备备用方案（如纤维支气管镜）。气道评估多维度整合高级气道设备应用通气频率与质量控制按压-通气协调性：在持续胸外按压时采用异步通气策略（每6秒1次，约10次/分），避免传统30:2比例导致按压中断，确保冠状动脉灌注压稳定。潮气量可视化监测：推荐使用呼吸波形监测设备，控制潮气量在6-8ml/kg（可见胸廓起伏但不过度），防止气压伤及胃内容物反流。呼气末二氧化碳（ETCO2）动态追踪：将ETCO2作为通气有效性核心指标，维持数值在15-25mmHg区间，既可确认导管位置正确，又能反映心输出量变化。药物给药与管理3常用复苏药物作为心脏骤停的一线药物，通过α受体激动作用提高冠状动脉和脑灌注压，推荐剂量为0.01mg/kg（1:10,000溶液）。肾上腺素用于治疗对电复律无效的室颤或无脉性室速，剂量为5mg/kg静脉注射，最大剂量15mg/kg/日。胺碘酮仅在严重代谢性酸中毒（pH<7.1）或高钾血症时考虑使用，剂量为1mEq/kg缓慢静脉输注，需确保有效通气。碳酸氢钠精确计算剂量所有药物必须根据患儿实际体重（kg）计算，避免使用年龄估算公式。急诊情况下需快速测量体重或采用长度基础复苏带估算。浓度标准化稀释高浓度药物（如肾上腺素）需按指南要求稀释至标准浓度，使用前需双人核对剂量，防止计算错误导致过量或不足。动态调整机制持续监测患儿生命体征，如休克或心肺功能变化时需重新评估体重并调整剂量，尤其对体液失衡或肥胖患儿需采用理想体重计算。体重依赖性给药原则骨内给药（IO）在静脉通路无法建立时使用，尤其适用于休克或心脏骤停患儿，药物吸收效果与静脉给药相近。气管内给药（ET）仅作为最后选择，适用于无法建立血管通路时，但药物剂量需调整为静脉剂量的2-3倍，并用生理盐水稀释后注入。静脉给药（IV）首选途径，适用于快速药物输送，需确保静脉通路通畅，优先选择中心静脉或大外周静脉。给药途径及时机除颤与心律管理4初始除颤能量对于儿童室颤/无脉性室速，首次除颤建议使用2-4J/kg（双相波），若使用单相波设备则需4J/kg，优先选择年龄适配的电极片或电极板。后续能量调整若首次除颤无效，后续剂量应至少维持4J/kg（双相波），但不超过10J/kg或成人最大剂量（200J），避免高能量导致心肌损伤。特殊场景考量对体重>50kg的儿童，可直接采用成人标准能量（如120-200J双相波），同时需结合心律类型（如多形性室速需更高能量）及患者反应动态调整。能量剂量选择除颤技术实施能量选择与剂量调整：根据患儿体重选择适当能量（初始剂量为2-4J/kg），后续可递增至最高10J/kg，避免重复使用低能量导致心肌损伤。电极片/板放置标准化：采用前-侧位（胸骨右缘-左腋中线）或前-后位（心前区-左肩胛下）放置，确保与皮肤充分接触以减少阻抗。同步与非同步除颤区分：对可电击心律（如室颤、无脉性室速）立即实施非同步除颤；对不稳定性室上速伴QRS波增宽需同步电复律，避免R-on-T现象。无脉性室性心动过速（pVT）：心室率通常超过150次/分，QRS波宽大畸形，无有效脉搏，需紧急电复律。心室颤动（VF）：表现为不规则、混乱的心室电活动，无有效心输出量，需立即进行除颤治疗。可电击心律的快速识别：通过心电图（ECG）或自动体外除颤器（AED）分析，确保在黄金时间内（4分钟内）实施除颤以提高生存率。可电击心律识别CPR生理学与质量测量5心肺复苏生理基础通过胸外按压产生的胸腔内压力变化维持心脑灌注，按压深度需达胸廓前后径1/3以保证有效心输出量。血流动力学机制CPR期间需保证通气与按压比例（如30:2），避免过度通气导致胸腔内压升高而降低冠脉灌注压。氧供与代谢平衡低温治疗（目标温度管理）可降低脑代谢率，减少再灌注损伤，适用于自主循环恢复后但仍昏迷的患儿。细胞水平保护按压深度与频率确保胸外按压深度至少为胸部前后径的1/3（约5cm），频率维持在100-120次/分钟，以优化冠状动脉灌注压。将按压中断时间控制在10秒以内，避免因频繁中断导致血流动力学不稳定。使用带加速度计或压力传感器的反馈设备，实时监测按压深度、回弹及速率，提高CPR执行精度。按压中断最小化实时反馈装置应用质量指标监控建议在心脏骤停30-60分钟内启动，需结合患儿神经功能评分及器官灌注指标动态评估撤机时机。时机与预后评估适用于常规CPR无效的可逆性心脏骤停患儿（如药物中毒、低温症），严重凝血功能障碍或多器官衰竭为禁忌。适应症与禁忌症需配备体外膜肺氧合（ECMO）系统，并由经验丰富的多学科团队（包括心脏外科、ICU医师）协作实施。设备与团队配置体外心肺复苏应用心脏骤停后护理6复苏后管理原则维持血流动力学稳定：通过持续监测血压、心率和血氧饱和度，及时调整血管活性药物及液体疗法，确保器官灌注。目标体温管理（TTM）：对存在神经功能损伤风险的患儿实施32-36℃的亚低温治疗，严格避免发热并维持48-72小时。神经功能保护与评估：采用多模态监测（如脑电图、近红外光谱）评估脑损伤程度，并预防继发性脑水肿和癫痫发作。惊厥预防与处理：持续脑电图监测至少48小时，对癫痫发作患儿及时给予苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）或抗癫痫药物（如左乙拉西坦），避免惊厥加重脑缺氧损伤。目标温度管理（TTM）：维持核心体温在32-36℃范围内至少24小时，通过主动降温或控温设备降低脑代谢需求，减少继发性神经损伤。优化脑灌注压：通过调整通气参数（PaCO₂35-45mmHg）和平均动脉压（MAP≥年龄对应第50百分位），确保脑组织氧供与代谢需求平衡。神经系统保护策略长期康复与随访定期进行神经发育评估（如脑电图、MRI或认知测试），针对运动、语言或认知障碍制定个性化康复计划（如物理治疗或语言训