突发下肢深静脉血栓应急处置流程图

突发下肢深静脉血栓应急处置流程图一、识别突发下肢深静脉血栓体征与症状（一）症状表现识别1.疼痛患者通常会突然感到下肢疼痛，疼痛一般位于小腿后方或大腿内侧，这种疼痛多为持续性钝痛或胀痛，部分患者会感觉像抽筋一样的疼痛。疼痛程度因人而异，有的患者仅在行走或站立时疼痛明显，休息后可缓解；而有的患者即使静止状态下也会有较为剧烈的疼痛。护理人员或患者家属在发现患者出现下肢不明原因疼痛时，要格外关注疼痛的具体部位、程度以及是否伴随其他症状。2.肿胀观察患者下肢是否出现肿胀，肿胀可在数小时至数天内逐渐加重。一般先从足踝部开始，逐渐向上蔓延至小腿、大腿甚至整个下肢。肿胀的肢体皮肤张力增加，用手指按压会出现凹陷，且凹陷不易恢复。测量双侧下肢周径是判断肿胀程度的有效方法，通常在髌骨上缘15cm及下缘10cm处测量并记录，对比双侧差值，若差值超过2cm则提示有明显肿胀。3.皮肤温度及颜色改变患侧下肢的皮肤温度可能会升高，这是由于局部血液循环障碍导致炎症反应引起的。同时，皮肤颜色可能会发红或发紫，尤其当肿胀严重影响皮肤血流灌注时，发紫现象会更加明显。可通过用手触摸双侧下肢皮肤，感受温度差异，并观察皮肤颜色变化来进行初步判断。4.浅静脉曲张部分患者会出现浅静脉曲张的表现，即下肢表面的青筋明显突出、迂曲。这是因为深静脉血栓形成后，血液回流受阻，导致浅静脉代偿性扩张。观察浅静脉曲张的范围和程度，有助于评估病情的严重程度。（二）高危因素评估1.近期手术史了解患者是否在近期（一般指过去3个月内）进行过大型手术，如骨科手术（髋关节置换术、膝关节置换术等）、腹部手术（胃癌根治术、结肠癌根治术等）、盆腔手术（子宫切除术、前列腺切除术等）。这些手术会导致患者长期卧床，肢体活动减少，同时手术创伤会引起机体的凝血功能异常，增加下肢深静脉血栓形成的风险。2.长期卧床或制动询问患者是否因疾病（如骨折、脑梗死等）或其他原因导致长期卧床，一般卧床时间超过3天就会增加血栓形成的可能性。此外，长途旅行长时间不活动、肢体制动（如石膏固定、牵引等）也都属于高危因素。因为长期卧床或制动会使下肢肌肉泵功能减弱，静脉血流缓慢，容易形成血栓。3.恶性肿瘤许多恶性肿瘤患者，如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等，由于肿瘤细胞会分泌促凝物质，使机体处于高凝状态，从而增加了下肢深静脉血栓的发生风险。了解患者是否有恶性肿瘤病史，以及目前的肿瘤治疗情况（如化疗、放疗等），对于判断血栓形成的可能性有重要意义。4.其他因素还需考虑患者是否存在其他高危因素，如高龄（一般指年龄大于60岁）、肥胖（体重指数BMI大于30kg/m²）、口服避孕药、妊娠及产后、既往有下肢深静脉血栓病史等。这些因素会单独或协同作用，影响患者的凝血功能和血管状态，增加血栓形成的几率。二、初步应急处理（一）立即卧床休息与制动1.卧床姿势一旦怀疑患者突发下肢深静脉血栓，应立即让患者卧床休息，避免下地活动。卧床时，可将患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，这样有利于促进静脉血液回流，减轻下肢肿胀和疼痛。可使用枕头或垫子将患肢垫高，确保肢体处于舒适、稳定的位置。2.避免按摩与挤压严禁对患肢进行按摩、挤压，因为按摩和挤压可能会导致血栓脱落，随血流进入肺动脉，引发肺栓塞，这是一种非常严重的并发症，甚至可能危及生命。护理人员和患者家属要向患者及家属做好解释工作，让他们充分认识到按摩挤压的危险性。（二）病情观察与记录1.生命体征监测密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。一般每1-2小时测量一次，并做好记录。体温升高可能提示存在感染或炎症反应；脉搏和呼吸的变化可以反映患者的循环和呼吸功能状态；血压异常可能与患者的病情变化或治疗措施有关。2.下肢症状观察持续观察患者下肢的疼痛、肿胀、皮肤温度及颜色变化情况。定时测量下肢周径，对比双侧差值的变化，以评估肿胀的进展或消退情况。观察皮肤颜色是否有进一步加深或出现局部花斑等异常表现，同时询问患者疼痛程度的变化，若疼痛加剧或出现新的症状，应及时报告医生。3.全身情况观察注意观察患者是否有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，这些症状可能是肺栓塞的表现。一旦发现患者出现上述症状，应立即采取紧急处理措施。同时，观察患者的意识状态、尿量等，了解患者的整体病情变化。（三）通知医护人员1.及时报告在发现患者可能出现下肢深静脉血栓后，应立即通知医生和护士。报告时要准确、详细地描述患者的症状、体征以及病情变化情况，如疼痛的部位、程度、持续时间，肿胀的范围和程度，是否有皮肤颜色和温度改变等。同时，告知医生患者的高危因素，如近期手术史、长期卧床等。2.协助检查医护人员到达后，协助他们对患者进行进一步的检查和评估。准备好相关的检查设备和资料，如测量下肢周径的软尺、患者的病历等。积极配合医护人员的工作，帮助患者摆好合适的体位，以便顺利进行检查。三、专业医疗评估与诊断（一）临床检查1.体格检查医生会对患者进行全面的体格检查，重点检查下肢。观察下肢的外观，包括肿胀程度、皮肤颜色、浅静脉曲张情况等。用手触摸下肢皮肤，感受温度变化和有无压痛，尤其注意检查小腿后方的腓肠肌和大腿内侧的股三角区，这些部位是血栓形成的常见部位。同时，检查患者的足背动脉和胫后动脉搏动情况，评估下肢的血供情况。2.Homans征和Neuhof征检查Homans征检查方法为：让患者伸直膝关节，被动背屈踝关节，若出现小腿后方疼痛则为阳性，提示可能存在下肢深静脉血栓。Neuhof征检查方法为：医生用手压迫患者小腿后方的腓肠肌，若出现疼痛则为阳性，也提示可能有血栓形成。但需要注意的是，这两项体征的特异性不高，不能仅凭阳性结果就确诊血栓，需要结合其他检查进行综合判断。（二）实验室检查1.D-二聚体检测D-二聚体是纤维蛋白降解产物，在血栓形成和溶解过程中会升高。检测血浆D-二聚体水平对于排除下肢深静脉血栓有重要价值。一般来说，若D-二聚体水平正常（不同检测方法参考值略有差异，一般小于0.5mg/L），且临床可能性较低，则基本可以排除急性下肢深静脉血栓。但D-二聚体升高并不一定意味着存在血栓，因为许多其他情况，如感染、创伤、手术等也会导致其升高。2.凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标。这些指标可以反映患者的凝血状态，对于判断血栓形成的风险和指导后续的抗凝治疗有重要意义。例如，PT和APTT延长可能提示患者存在凝血因子缺乏或使用了抗凝药物；FIB升高则可能与血栓形成有关。（三）影像学检查1.超声检查超声检查是诊断下肢深静脉血栓的首选方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰地显示下肢深静脉的形态、结构和血流情况，判断是否存在血栓以及血栓的部位、范围和程度。在检查过程中，患者需要仰卧位，下肢伸直放松。超声探头会沿着下肢深静脉的走行进行扫查，观察静脉内是否有低回声或等回声团块，以及静脉的血流信号是否充盈缺损等表现。2.CT静脉成像（CTV）对于超声检查不能明确诊断或需要进一步了解血栓累及范围的患者，可考虑进行CTV检查。CTV是通过静脉注射造影剂后进行CT扫描，能够清晰地显示下肢深静脉的形态和血栓情况。但CTV检查需要使用造影剂，有一定的造影剂过敏风险，同时检查费用相对较高，辐射剂量也较大。3.磁共振静脉成像（MRV）MRV也是一种常用的影像学检查方法，它无需使用造影剂（非增强MRV）或仅需少量造影剂（增强MRV）就能清晰显示下肢深静脉。MRV对于诊断盆腔和下肢深部静脉血栓有独特的优势，尤其是对于软组织的分辨能力较强。但MRV检查时间较长，费用较高，且体内有金属植入物的患者不能进行此项检查。四、治疗方案制定与实施（一）抗凝治疗1.药物选择与使用-低分子肝素：是常用的初始抗凝药物，具有抗凝效果确切、出血风险相对较低等优点。一般采用皮下注射的方式给药，根据患者的体重计算剂量，通常每12小时或24小时注射一次。在使用低分子肝素期间，不需要常规监测凝血功能，但要注意观察患者是否有出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。-华法林：是一种口服抗凝药物，起效较慢，一般需要与低分子肝素重叠使用3-5天，待国际标准化比值（INR）达到2.0-3.0后，可停用低分子肝素，单独使用华法林进行长期抗凝治疗。华法林的剂量需要根据患者的INR值进行调整，初始剂量一般为2.5-5mg/d，治疗期间需要密切监测INR，根据INR结果及时调整药物剂量，以确保抗凝效果和安全性。-新型口服抗凝药：如利伐沙班、达比加群酯等，近年来逐渐广泛应用于下肢深静脉血栓的治疗。这些药物具有起效快、无需常规监测凝血功能、药物相互作用少等优点。利伐沙班一般在急性期推荐剂量为15mg，每日2次，服用21天后改为20mg，每日1次；达比加群酯一般在初始治疗时采用150mg，每日2次。2.抗凝治疗的监测与并发症处理在抗凝治疗期间，要密切监测患者的凝血功能指标（如INR、APTT等）和出血情况。定期复查血常规，观察血小板计数变化，警惕肝素诱导的血小板减少症。如果患者出现出血并发症，如轻微出血（皮肤瘀斑、鼻出血等），可根据情况适当调整抗凝药物剂量；如出现严重出血（胃肠道出血、颅内出血等），应立即停用抗凝药物，并采取相应的止血措施，如补充凝血因子、使用止血药物等。（二）溶栓治疗1.溶栓药物与适应症-尿激酶：是一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解血栓。一般用于发病时间在14天以内的急性期下肢深静脉血栓患者，尤其是下肢肿胀严重、疼痛剧烈、有明显的血流动力学障碍的患者。尿激酶的用法一般是静脉滴注，剂量根据患者的具体情况而定，常用剂量为25万-50万U加入生理盐水100-250ml中，在30分钟-1小时内滴完，每日1-2次。-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：具有更强的溶栓作用和更高的特异性，能选择性地激活血栓部位的纤溶酶原。rt-PA的用法一般是静脉泵入，剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉泵入。2.溶栓治疗的监测与并发症预防在溶栓治疗过程中，要密切观察患者的症状和体征变化，评估溶栓效果。同时，严密监测患者的凝血功能，包括纤维蛋白原水平、凝血酶时间等，以及有无出血倾向。溶栓治疗的主要并发症是出血，为了预防出血并发症，治疗前要评估患者的出血风险，排除溶栓禁忌证；治疗过程中要严格掌握药物剂量和输注速度，避免过度溶栓；治疗后要密切观察患者的出血情况，如有异常及时处理。（三）手术治疗1.手术适应症与类型-手术适应症：对于发病时间较短（一般在72小时以内）、血栓累及范围广、症状严重且抗凝和溶栓治疗效果不佳，或存在股青肿、股白肿等情况的患者，可考虑手术治疗。股青肿和股白肿是下肢深静脉血栓的严重类型，可导致下肢严重缺血、缺氧，甚至发生坏死。-手术类型：主要包括导管溶栓术、血栓清除术等。导管溶栓术是通过将溶栓导管插入到血栓部位，直接向血栓内注入溶栓药物，以提高溶栓效果。血栓清除术则是通过手术方法直接将血栓取出，恢复静脉通畅。根据血栓的部位和范围，可选择传统的开放手术或微创介入手术。2.围手术期护理与康复-术前护理：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，评估患者的手术耐受性。做好患者的心理护理，向患者及家属解释手术的目的、方法、风险和注意事项，缓解患者的紧张情绪。术前要保证患者充足的休息，指导患者进行床上排便训练，避免术后因卧床导致排便困难。-术后护理：密切观察患者的生命体征、伤口情况和下肢肿胀、疼痛变化。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。鼓励患者早期进行床上活动，如足趾屈伸、踝关节背伸等，促进下肢血液循环。同时，继续进行抗凝治疗，预防血栓再次形成。-康复指导：术后康复对于患者的恢复非常重要。在医生的指导下，逐渐增加患者的活动量，如从床上活动过渡到床边站立、行走等。指导患者穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流，减轻肿胀。定期复查下肢超声，了解静脉恢复情况。五、病情监测与康复（一）病情持续监测1.下肢症状监测继续观察患者下肢的疼痛、肿胀、皮肤温度及颜色变化情况。定期测量下肢周径，对比双侧差值的变化，评估下肢肿胀的消退情况。一般治疗后每周测量1-2次下肢周径。观察皮肤颜色是否逐渐恢复正常，疼痛是否减轻。如果下肢症状无改善或加重，应及时调整治疗方案。2.凝血功能监测定期复查凝血功能指标，如INR、APTT、纤维蛋白原等。对于使用华法林进行抗凝治疗的患者，一般治疗初期需要每周监测1-2次INR，根据INR结果调整华法林剂量，待INR稳定后可延长监测间隔时间至每2-4周一次。对于使用新型口服抗凝药的患者，一般不需要常规监测凝血功能，但在某些特殊情况下，如怀疑有出血或血栓复发时，可根据情况进行相关检查。3.并发症监测密切监测患者是否出现肺栓塞、出血等并发症。观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞的症状，一旦出现应立即进行紧急处理。注意观察患者有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿等出血倾向，定期复查血常规，了解血小板计数变化。（二）康复护理与指导1.运动康复根据患者的病情恢复情况，制定个性化的运动康复计划。早期可指导患者进行床上活动，如足趾屈伸运动、踝关节背伸和跖屈运动、膝关节屈伸运动等，