2025年根管治疗费用协议

2025年根管治疗费用协议甲方（患者/患者监护人）：姓名__________，身份证号/监护人身份证号__________，联系方式__________乙方（医疗机构）：名称__________，地址__________，联系方式__________鉴于甲方因牙齿问题需要接受根管治疗服务，乙方同意为甲方提供相应的医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就2025年根管治疗费用事宜，达成如下协议：第一条治疗服务内容1.1乙方为甲方提供根管治疗服务，涉及牙齿：__________（注明牙齿编号或位置）。1.2治疗项目包括但不限于：根管检查、根管预备、根管消毒、根管充填、必要的根管封药、拍片检查费、麻醉费等。具体治疗阶段和项目可能根据实际情况由乙方专业医生决定，并经甲方确认。1.3治疗周期预计__________次/阶段，具体治疗次数和完成时间以实际治疗情况为准。第二条费用构成与标准2.1根管治疗服务的总费用为人民币__________元（大写：__________元整）。费用构成明细如下：（1）根管检查费：人民币__________元；（2）__________号牙齿根管治疗费（含预备、消毒、充填等）：人民币__________元；（3）拍片检查费：人民币__________元；（4）麻醉费：人民币__________元；（5）其他费用（如：__________）：人民币__________元；（以上费用总计人民币__________元整）。2.2上述费用标准依据国家及地方相关物价政策、行业收费标准及乙方实际使用的材料成本确定。治疗中可能使用到的特定材料（如：____________）费用将另行计算，具体价格清单由乙方在治疗中使用前告知甲方确认。2.3甲方确认已了解并接受上述费用构成及标准。第三条付款责任与方式3.1甲方同意按照本协议约定及时足额支付治疗费用。3.2支付方式：甲方选择以下第__________种方式支付费用：（1）现金支付；（2）银行卡支付，账户名称：__________，开户行：__________，账号：__________；（3）其他：__________。3.3费用支付节点：（1）本协议签订/治疗开始时，甲方支付总费用的__________%作为预付款，金额为人民币__________元；（2）治疗完成__________%后，甲方支付剩余费用的__________%，金额为人民币__________元；（3）治疗全部完成且费用结算后，甲方支付尾款/最终费用人民币__________元（如有）。3.4甲方应在本协议约定的节点前向乙方支付相应款项。逾期支付部分，甲方同意按日支付逾期付款金额万分之五的违约金。第四条医保与保险4.1甲方确认其就诊的__________项目可能属于基本医疗保险报销范围。若属于医保报销范围，甲方需自行承担__________%（或具体金额/比例）的自付费用。4.2甲方确认其享有商业牙科保险（保单号：__________）的保障，并同意在治疗费用结算后，自行向保险公司申请理赔。乙方将根据甲方要求，配合提供治疗相关的发票、病历等必要文件。4.3由商业保险支付的部分，将优先用于抵扣甲方应付乙方的治疗费用。甲方最终需支付给乙方的费用为：总费用-医保报销金额-商业保险理赔金额。具体理赔流程及时间由甲方负责跟进。第五条知情同意5.1乙方已向甲方充分告知本次根管治疗的详细方案、潜在风险、可能并发症、替代治疗方案及其费用等情况。5.2甲方签署本协议，表示其已完全理解并自愿接受乙方提供的根管治疗服务及按照本协议约定支付费用的安排。第六条违约责任6.1若甲方未能按照本协议第三条约定的时间和金额支付费用，构成违约，除支付逾期违约金外，乙方有权暂停或终止治疗服务，由此产生的后果由甲方自行承担。6.2若乙方在治疗过程中存在重大过失或故意行为，导致治疗效果不符合约定标准，并给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。第七条争议解决7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条协议生效与终止8.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议在甲方完成所有治疗并结清全部费用后终止。8.2协议终止后，乙方应继续保存甲方的治疗记录，并按照法律法规要求履行医疗文书保管义务。第九条其他9.1本协议构成双方关于根管治疗费用的完整协议，取代此前任何口头或书面的沟通、约定。9.2若本协议任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。9.3本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。