消化内科核心疾病腹内疝与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病腹内疝与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被患者的一句“大夫，我肚子怎么突然这么疼”触动——这种急骤的腹痛背后，可能隐藏着威胁生命的急重症。腹内疝，这个在消化内科不算最常见却极具危险性的疾病，便是其中之一。它是指肠管或腹腔内脏器通过先天或后天形成的腹腔内孔隙、裂孔或隐窝突入异常腔隙，导致的肠梗阻或脏器嵌顿。由于其临床表现缺乏特异性，早期易被误诊为普通胃肠炎或功能性腹痛，但若延误治疗，短时间内即可进展为肠坏死、感染性休克，甚至危及生命。在我12年的消化内科护理生涯中，曾参与过20余例腹内疝患者的救治。记得有位60岁的大爷因“间断腹痛3天”入院，起初自述“就是吃坏了肚子”，但查体时我发现他的肠鸣音从亢进逐渐减弱，结合既往有阑尾切除史的线索，最终通过CT确诊为术后粘连性腹内疝。那次经历让我深刻意识到：腹内疝的护理不仅需要敏锐的观察能力，更需要对疾病病理生理的深刻理解，以及从“症状碎片”中拼凑出疾病全貌的临床思维。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角展开腹内疝的全流程管理，希望能为临床护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍去年11月，我科收治了一位48岁的男性患者王某某。主诉“持续性脐周绞痛8小时，伴呕吐3次”。患者自述晨起无明显诱因出现腹痛，呈阵发性加剧，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，未排气排便4小时。既往史：5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无长期腹痛史；否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好。入院时查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；急性痛苦面容，屈曲体位；腹部膨隆，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块；肠鸣音亢进，约7-8次/分，可闻及气过水声。急诊血常规：WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%；血淀粉酶正常；腹部立位平片提示“中腹部可见多个气液平面”；全腹增强CT示“肠系膜局部牵拉，空肠上段向右侧髂窝疝入，局部肠壁稍增厚，周围脂肪间隙模糊”。结合病史及检查，初步诊断为“腹内疝（粘连性？）伴不全性肠梗阻”，收入我科行保守治疗观察，若病情进展则转外科手术。病例介绍这例患者的典型性在于：有腹部手术史（腹腔镜胆囊切除术后粘连是腹内疝的常见诱因）、急性肠梗阻表现（痛、吐、胀、闭），且CT提示肠管异常移位，符合腹内疝的“三要素”——孔隙（粘连形成的隐窝）、疝内容物（空肠）、疝囊（异常腔隙）。03护理评估护理评估面对王某某这样的患者，护理评估需从“病因-症状-体征-心理”多维度展开，为后续护理诊断提供依据。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①腹部手术史：5年前腹腔镜胆囊切除术，术后1周出院，未发生切口感染或肠粘连相关并发症；②近期生活史：发病前2天曾搬运重物（约20kg），自述“当时肚子抻了一下，但没在意”；③症状演变：腹痛从“隐痛”到“绞痛”仅6小时，呕吐为胃内容物，无血便，提示肠管尚未完全绞窄，但存在进展风险。身体状况评估除生命体征外，腹部体征是评估重点：①视诊：腹部膨隆以中腹部为主，无手术瘢痕（腹腔镜手术切口小）；②触诊：脐周压痛，无肌紧张（腹膜刺激征阴性，提示未完全坏死）；③叩诊：鼓音区扩大，移动性浊音阴性（无腹腔积液）；④听诊：肠鸣音亢进伴气过水声（机械性肠梗阻特征），与肠管嵌顿后近端肠管蠕动增强相关。辅助检查评估CT是腹内疝的“金标准”。王某某的CT图像显示：肠系膜血管走行异常，局部呈“漩涡征”（系膜扭转的典型表现），疝入肠管长度约15cm，肠壁增厚但强化尚可（提示血运未完全阻断）。这为判断病情严重程度提供了关键依据——此时若能及时干预，可能避免肠坏死。心理社会评估患者因突发剧烈腹痛、限制饮食（需禁饮食）及对“是否需要手术”的未知，表现出明显焦虑。他反复询问：“护士，我这病能保守治好吗？会不会要切肠子？”家属也因担心病情进展而频繁追问治疗方案。心理评估提示：患者存在“疾病相关焦虑”，需加强沟通与心理支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-心理需求”排序：急性疼痛：与肠管嵌顿、系膜牵拉及肠管缺血有关依据：患者主诉持续性绞痛（NRS评分6分），查体脐周压痛，CT提示肠管疝入及系膜扭转。2.体液不足/有体液不足的危险：与呕吐、禁饮食及肠腔内积液有关依据：呕吐3次（约500ml），禁饮食，肠管梗阻近端积液（估计约800-1000ml），入院时尿量300ml/4h（正常应≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，应≥35ml/h，当前约75ml/h，提示轻度脱水）。潜在并发症：肠坏死、感染性休克、腹腔感染依据：腹内疝若未及时缓解，肠管缺血超过6小时可能发生坏死；患者WBC升高（12.3×10⁹/L），提示存在感染风险。焦虑：与疾病突发、担心预后及手术风险有关依据：患者反复询问病情，坐立不安，睡眠差（入院后未入睡）。知识缺乏：缺乏腹内疝相关知识及配合治疗的注意事项依据：患者及家属对“为什么会得腹内疝”“保守治疗期间需要注意什么”等问题不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，涵盖保守治疗期（入院24小时内）和病情稳定期（24小时后）。急性疼痛管理目标：2小时内疼痛评分降至4分以下，4小时内降至3分以下（NRS评分）。措施：①体位干预：协助患者取半卧位或屈膝侧卧位，减少腹壁张力；②胃肠减压：立即放置鼻胃管（型号14Fr），连接负压吸引（-50mmHg），观察引流液颜色、量（首次引出约300ml黄绿色液体），每2小时挤压胃管防止堵塞；③药物镇痛：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌注（缓解平滑肌痉挛），哌替啶50mg肌注（针对剧烈绞痛），用药后30分钟评估疼痛变化（患者30分钟后自述“绞痛变成钝痛”，NRS评分4分）；④非药物镇痛：指导患者深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），播放轻音乐分散注意力。体液不足纠正目标：24小时内尿量≥0.5ml/kg/h（≥35ml/h），血钠、血钾维持正常范围（135-145mmol/L、3.5-5.5mmol/L）。措施：①补液管理：根据呕吐量（500ml）、胃肠减压量（每小时约20-30ml）及生理需要量（2000ml/日），制定24小时补液计划（生理盐水1000ml+5%葡萄糖1000ml+氯化钾3g），前8小时输入1/2量（1000ml），后16小时输入剩余1/2量；②监测指标：每小时记录尿量、血压、心率（目标：尿量≥35ml/h，HR≤100次/分，BP≥90/60mmHg）；每4小时复查电解质（入院4小时后血钾3.2mmol/L，遵医嘱补钾至3.8mmol/L）；体液不足纠正③口腔护理：每日2次用生理盐水棉球清洁口腔，口唇涂石蜡油防止干裂（患者主诉“口干缓解”）。潜在并发症预防目标：48小时内无肠坏死、感染性休克发生。措施：①严密观察病情：每1小时评估腹痛性质（若出现持续性刀割样痛、范围扩大至全腹，提示肠坏死可能）；每2小时听诊肠鸣音（若从亢进转为减弱或消失，提示肠管缺血加重）；监测体温（每4小时测T，若T≥38.5℃，提示感染）；②血运监测：观察患者有无面色苍白、四肢湿冷（休克早期表现）；查看肛门有无血性分泌物（肠坏死时可能出现血便）；③感染防控：保持胃肠减压管通畅，避免反流；严格无菌操作进行静脉穿刺；遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g静滴q12h（预防感染）。焦虑缓解目标：24小时内患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度焦虑）。措施：①信息透明化：用通俗语言解释腹内疝的成因（“您之前做过胆囊手术，腹腔里可能有粘连形成的小‘口袋’，肠子钻进去卡住了”）、当前治疗方案（“先通过胃肠减压让肠子‘松口气’，同时补液观察，如果疼痛不加重、能排气，可能不用手术”）；②情感支持：每日与患者沟通3次以上，倾听其担忧（他说“最怕切肠子影响以后吃饭”），回应“我们会尽全力避免手术，即使需要手术，现在腹腔镜技术很成熟，创伤很小”；③家属参与：指导家属陪伴患者，握住其手给予安抚（患者妻子说“他现在愿意和我聊天了，不像之前那么烦躁”）。知识教育（贯穿全程）目标：患者及家属能复述“禁饮食的重要性”“如何观察病情变化”。措施：①入院时：用图片讲解胃肠减压的作用（“胃管就像小吸管，把肚子里的气体和液体抽出来，减轻肠子的压力”）；②治疗中：示范如何记录呕吐次数、量（“下次呕吐时，用杯子接住，我们来测量”）；③病情稳定后：告知“如果出现腹痛加重、发热、排血便，要立刻按呼叫铃”。经过上述护理，患者入院6小时后肛门排气1次，腹痛NRS评分2分；24小时后胃肠减压量减少至50ml/日，复查CT提示肠管复位，系膜扭转缓解；48小时后恢复流质饮食（米汤50mlq2h），未再出现呕吐。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腹内疝的并发症多与肠管缺血、坏死及感染相关，护理的关键在于“早发现、早干预”。结合临床经验，常见并发症的观察要点及护理如下：肠坏死观察要点：①腹痛性质变化：从阵发性绞痛转为持续性剧烈刀割样痛，范围扩大至全腹；②腹膜刺激征：出现压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”）；③肠鸣音：从亢进转为减弱或消失（肠管失去蠕动能力）；④全身表现：发热（T≥38.5℃）、白细胞显著升高（WBC＞15×10⁹/L）、C反应蛋白升高（＞100mg/L）；⑤肛门排出物：血性液体或黑便（肠黏膜坏死出血）。护理措施：一旦发现上述迹象，立即通知医生，急查腹部CT并做好术前准备（备皮、配血、留置尿管）；同时安慰患者“我们正在联系外科医生，会尽快处理”，避免其过度恐慌。感染性休克观察要点：①生命体征：血压下降（SBP＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分）、呼吸急促（＞24次/分）；②组织灌注不足：四肢湿冷、皮肤花斑、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；③意识改变：烦躁不安或嗜睡。护理措施：立即建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物）；快速补液（先晶后胶，30分钟内输入500ml生理盐水）；遵医嘱使用去甲肾上腺素维持血压；密切监测中心静脉压（CVP）指导补液量。腹腔感染观察要点：术后患者若出现持续发热（T≥38℃超过3天）、腹痛加重、腹腔引流管引出脓性液体（＞50ml/日）、白细胞持续升高。护理措施：保持腹腔引流管通畅（每2小时挤压1次），记录引流液的颜色、量、性状（如为脓性，留取标本做细菌培养+药敏）；加强营养支持（补充白蛋白、氨基酸）；协助医生进行腹腔冲洗（生理盐水500ml+甲硝唑0.5g缓慢冲洗）。在王某某的治疗中，我们通过每小时的病情观察，及时发现其肠鸣音从亢进（7次/分）逐渐减弱至4次/分（入院4小时），但未出现腹膜刺激征，结合CT复查肠管血运良好，判断为“嵌顿缓解期”，避免了不必要的手术干预。07健康教育健康教育腹内疝的健康教育需分阶段进行，从住院期间的配合治疗到出院后的预防复发，每个环节都需细致指导。住院期间健康教育①饮食指导：严格禁饮食至肛门排气（王某某入院24小时排气后，先予少量温水（10ml/次），无不适后过渡到米汤（50mlq2h），再逐步添加藕粉、稀粥，避免牛奶、豆浆等产气食物；②活动指导：卧床期间鼓励床上翻身（每2小时1次），病情稳定后协助床边坐立（每次10分钟），防止肠粘连加重；③症状监测：教会患者及家属观察腹痛（“如果疼痛像之前一样突然加重，或者肚子变得硬邦邦的，要立刻叫护士”）、呕吐（“吐绿水或者带血的东西，要保留标本给我们看”）、排便（“解黑便或血便要及时报告”）。出院前健康教育①预防复发：告知患者“腹内疝与腹腔粘连有关，术后3个月内避免剧烈运动（如搬运重物、快速转身），避免长时间弯腰（如拖地、捡东西）”；②饮食调整：养成“少量多餐”习惯（每日5-6餐），避免暴饮暴食；多吃富含膳食纤维的食物（如燕麦、芹菜），保持大便通畅（便秘会增加腹内压，诱发疝复发）；③复诊计划：出院后1个月复查腹部CT（观察有无肠管异常移位），3个月内若出现腹痛、呕吐，立即就诊；④心理支持：鼓励患者“这次康复后，生活可以恢复正常，但要记住身体的‘警告信号’，有问题及时就医”。王某某出院时，我们为其制定了“腹内疝康复手册”，包含饮食表、活动禁忌清单和应急联系卡（标注我科值班电话）。出院1个月随访时，他说“现在吃饭很注意，每天散散步，没再肚子疼过”，这让我们很欣慰。08总结总结腹内疝，这个看似“小众”的消化内科急重症，实则考验着医护人