外科学总论烧伤患者康复期心理康复的团体辅导要点课件

一、前言演讲人外科学总论烧伤患者康复期心理康复的团体辅导要点课件01前言前言我在烧伤科工作了十二年，见过太多被火焰、高温液体、化学物质“烙下印记”的患者。他们的治疗往往要经历清创、植皮、功能锻炼的“三重关”，可最让我揪心的，是很多人在创面愈合后，仍被困在“心理焦痂”里——不敢照镜子、拒绝社交、整夜做噩梦，甚至用长袖长裤把自己裹成“粽子”，哪怕盛夏也不肯露一截烧伤的皮肤。去年春天，科里收了位23岁的姑娘小夏，她因厨房燃气爆炸导致面颈、双上肢深二度烧伤。手术很成功，创面愈合后，她却对着镜子尖叫：“这不是我！”原本爱穿连衣裙的她，把自己锁在病房里，连父母掀开一点窗帘都要歇斯底里。那一刻我突然意识到：烧伤患者的康复，从来不是“创面愈合”就能划上句号的。身体的瘢痕可以通过手术、康复训练改善，但心理的创伤若不及时干预，可能成为伴随终身的“隐性残疾”。前言近年来，随着烧伤救治水平的提升，患者生存率显著提高，可心理康复却常被忽视。世界卫生组织数据显示，约40%的烧伤患者在康复期会出现中重度焦虑或抑郁，20%会发展为创伤后应激障碍（PTSD）。这些心理问题不仅影响功能锻炼依从性，更会降低生活质量，甚至引发自伤、自杀等极端事件。而团体辅导，正是打开这把“心锁”的关键钥匙。它不像个体咨询那样“一对一”的压迫感，患者在同类群体中更容易产生“被理解”的共鸣；通过分享经历、互相支持，能打破“我是唯一不幸的人”的认知偏差；团体中的正向反馈，也能帮助患者重建社会功能。今天，我就结合多年临床实践，以真实病例为线索，和大家聊聊烧伤康复期心理康复团体辅导的要点。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的案例——这是我们科“心理康复小组”的第一个“完整案例”，从评估到干预，全程记录了患者的心理转变。患者小夏，女，23岁，某奶茶店店员。2022年6月因厨房燃气泄漏爆炸致伤，伤后2小时入院。入院时查体：面颈部、双上肢（腕关节以上）皮肤红肿、水疱，部分表皮脱落，痛觉迟钝，诊断为深二度烧伤（总面积18%TBSA）。入院后予抗休克、创面清创、异体皮覆盖+自体皮移植术，术后3周创面基本愈合，转入康复科进行功能锻炼及心理康复。创面愈合初期，小夏表现为：①拒绝照镜子，用围巾包裹面部及双上肢，即使在病房也要求拉严窗帘；②进食时需蒙眼，称“看到自己的手会恶心”；③夜间睡眠差，常因“梦到爆炸”惊醒，日均睡眠不足4小时；④拒绝与医护以外的人交流，父母探望时沉默或流泪，既往爱刷的社交软件账号已注销。病例介绍首次心理评估（PHQ-9抑郁量表得分22分，提示重度抑郁；GAD-7焦虑量表得分18分，提示重度焦虑）。她在访谈中说：“我现在就是个怪物，活着还有什么意义？”03护理评估护理评估对烧伤康复期患者的心理评估，需要从“生理-心理-社会”三个维度展开，既要关注创面恢复对心理的影响，也要追踪创伤事件的心理残留，更要评估社会支持系统的有效性。生理相关评估创面恢复情况：瘢痕增生程度（是否有挛缩影响外观）、功能障碍（如手指活动度）、痛觉/痒觉敏感程度（持续的瘙痒会加剧烦躁）。小夏的面颈部瘢痕呈淡红色，未明显挛缩，但双上肢伸侧瘢痕略高于皮肤，活动时偶有牵拉感；自述“瘢痕一痒就想抓，越抓越恨自己这双手”。躯体症状：睡眠质量（是否有入睡困难、夜惊）、食欲（是否因心理问题拒食）、自主神经功能（如心悸、出汗）。小夏入院时睡眠量表（PSQI）得分16分（正常≤7分），食欲量表（MNA）得分12分（正常≥14分），自述“闻到饭香就想吐”。心理状态评估认知层面：自我形象认知偏差（是否将瘢痕等同于“丑陋”“无用”）、创伤记忆闪回（是否反复回忆受伤场景）、归因模式（是否将受伤归因为“自己的错”）。小夏说：“要是我关燃气时仔细点，就不会爆炸……现在我毁了，全家都被我拖累。”12行为层面：社交回避（是否拒绝与他人接触）、自伤倾向（是否有抓挠瘢痕、撞墙等行为）、功能锻炼依从性（是否因心理问题抗拒康复训练）。小夏入院首周仅完成30%的手指伸展训练，称“练了也没用，反正手已经毁了”。3情绪层面：焦虑（对未来社交、工作的担忧）、抑郁（兴趣丧失、无望感）、羞耻感（是否因外观改变感到“丢人”）。她拒绝参加病友交流会，理由是“他们看到我会害怕”。社会支持评估家庭支持：家属是否理解患者心理需求（是否急于“劝患者想开点”而忽略情绪）、经济压力（是否因治疗费用增加心理负担）。小夏母亲常说：“人活着就好，别总看脸。”这让她觉得“家人也觉得我丑”；父亲则悄悄告诉我们，为了治疗已借了8万元，“她要真想不开，我们也活不下去”。社会支持网络：是否有朋友、同事关心（是否因外观改变被疏远）、社区/工作单位支持（是否有返岗顾虑）。小夏的闺蜜在她住院初期来过两次，后来逐渐减少联系，她猜测“她们觉得我可怕”；奶茶店老板表示“等她好了随时回来”，但她担心“客人看到我会跑”。04护理诊断护理诊断家庭应对无效（与家属缺乏心理支持技巧有关）：家属言语安慰未被患者接纳，反加重其心理负担。05社交障碍（与羞耻感、预期性焦虑有关）：表现为拒绝与亲友交流、回避团体活动、注销社交账号。03基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，烧伤康复期心理问题的核心护理诊断可归纳为以下几点（以小夏为例）：01焦虑/抑郁（与创伤后应激、功能恢复不确定性有关）：PHQ-9/GAD-7量表高分，伴睡眠障碍、食欲下降。04自我形象紊乱（与烧伤后外观改变有关）：表现为拒绝照镜子、过度遮盖瘢痕、自我贬低（“我是怪物”）。02护理诊断功能锻炼依从性低（与无望感、疼痛/瘙痒耐受差有关）：康复训练完成率低，自述“练了也没用”。05护理目标与措施护理目标与措施团体辅导的目标是“让患者在群体中找到归属，在互动中重建自我”。我们为小夏所在的康复期患者（共6人，年龄18-52岁，烧伤面积10%-30%TBSA）设计了8次团体辅导（每周2次，每次90分钟），同时结合个体干预，具体目标与措施如下：短期目标（2周内）目标：降低焦虑/抑郁水平（PHQ-9≤15分，GAD-7≤12分），建立团体信任，初步改善自我形象认知。措施：短期目标（2周内）破冰与接纳——“我们的‘故事皮肤’”第一次团体辅导，我准备了素描本和彩笔，让大家用图案或文字画出“烧伤前的自己”和“现在的自己”。小夏画了烧伤前的自己：穿连衣裙、扎马尾，笑容灿烂；现在的自己则是一团黑色墨迹，旁边写着“怪物”。我引导大家分享：“烧伤改变了我们的皮肤，但没改变什么？”52岁的张叔第一个开口：“我烧伤前是货车司机，现在右手使不上劲，但我还能教儿子修车，我还是他爸！”28岁的李姐说：“我以前总嫌自己脸圆，现在脸上有疤，倒觉得以前的照片里，自己笑起来真好看。”小夏一开始低头抠手指，听到李姐的话突然抬头：“你也觉得以前的自己好看？”李姐递过手机：“你看，这是我烧伤前的自拍，这是上周拍的——我现在会说‘这是我的故事皮肤，它让我更勇敢’。”小夏盯着照片沉默了很久，最后轻声说：“我烧伤前……也喜欢笑。”认知重构——“瘢痕不是标签”短期目标（2周内）破冰与接纳——“我们的‘故事皮肤’”第二次辅导，我们用“认知行为疗法（CBT）”的“自动思维记录表”，帮患者识别负性想法。比如小夏说“别人看到我会害怕”，我问：“你观察过别人的反应吗？”她回忆：“昨天护士姐姐给我换药，她盯着我的手看了很久，我以为她觉得丑，结果她说‘恢复得真好，再练两周就能端杯子了’。”我引导她记录：“事实：护士关注的是恢复情况；我的想法：她觉得我丑；修正想法：她在评估康复效果，是关心我。”通过反复练习，患者逐渐学会区分“事实”与“想象”。中期目标（4-6周）目标：提升社交意愿（主动参与1次团体活动），提高功能锻炼依从性（完成率≥80%），家庭支持系统有效化。措施：社交技能训练——“角色扮演：我是自己的代言人”第四次辅导，我们模拟“超市购物”“朋友见面”等场景，让患者练习如何回应他人的目光或询问。小夏扮演“顾客”，另一位患者扮演“收银员”。小夏原本准备低头递钱，我提示：“试试抬头说‘麻烦帮我装袋’。”收银员配合说：“您的手……是烫伤吗？”小夏顿了顿，说：“是的，现在恢复得不错，已经能自己拿东西了。”结束后，她红着眼圈说：“原来别人问起，不一定是嘲笑，可能只是好奇。”中期目标（4-6周）家庭联合辅导——“我们一起学说话”第六次辅导邀请家属参与，教他们“非暴力沟通”技巧：用“观察+感受+需求”代替评判。小夏母亲以前总说“别想那么多”，现在学会说：“我看到你最近总裹着围巾（观察），我有点担心你热（感受），能不能和我聊聊你为什么不想露出来？（需求）”小夏第一次对母亲敞开心扉：“我怕你们看到我的疤会难过……”正向强化——“康复打卡墙”我们在活动室设了一面打卡墙，患者每天记录功能锻炼完成情况（如“今天手指能握杯5秒”）、情绪变化（如“今天和护工阿姨说了早安”）。小夏的打卡从“勉强完成训练”到“主动加练10分钟”，墙上的贴纸越来越多，她的笑容也越来越多。长期目标（3个月后）目标：建立稳定的心理调适能力（PHQ-9≤7分，GAD-7≤5分），制定个性化社会回归计划（如返岗、社交活动）。措施：06经验传承——“我们是彼此的光”经验传承——“我们是彼此的光”第八次辅导是“毕业会”，我们邀请已康复回归社会的患者分享经历。35岁的王哥烧伤后重返岗位做仓库管理员，他说：“刚开始同事看我，我就开玩笑‘我这是火焰纹章，防伪标识’，现在他们都夸我‘抗造’。”小夏主动加了王哥微信：“我想等手恢复了，先回奶茶店帮忙点单，不做后厨。”建立支持小组辅导结束后，我们组建了“烧伤康复心友群”，定期线上分享（如“今天我穿了短袖”“我和邻居聊了10分钟”），线下每月聚会一次（如野餐、手工课）。小夏现在是群里的“活跃分子”，她最近发的消息是：“刚才在小区遇到小朋友，他指着我的疤问‘阿姨，你是消防员吗？’我笑着说‘算是吧，我战胜了火焰’——原来，换个角度，瘢痕也能是勋章。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理心理康复过程中，需警惕以下并发症，及时干预：创伤后应激障碍（PTSD）表现：反复闪回受伤场景、噩梦、情感麻木、过度警觉（如听到类似爆炸的声音就发抖）。护理：①团体中增设“创伤叙事”环节，引导患者安全表达创伤记忆；②联合心理治疗师进行眼动脱敏再加工（EMDR）；③家属避免追问“当时到底怎么回事”，而是说“你现在安全了”。自杀倾向表现：频繁说“活着没意思”、整理遗物、突然情绪“好转”（可能是“决定自杀后的解脱感”）。护理：①使用哥伦比亚自杀严重程度量表（C-SSRS）定期评估；②24小时专人陪伴，移除病房危险物品；③团体中强调“求助是勇敢的事”，让患者知道“你不是一个人在战斗”。社交退缩加重表现：从拒绝团体活动到拒绝与医护交流，甚至拒食。护理：①降低互动压力（如先从“一起听音乐”“看一场电影”开始）；②用“渐进暴露法”：先面对1个熟悉的人，再逐渐增加人数；③肯定每一点进步（如“今天你和我对视了5秒，很棒”）。08健康教育健康教育心理康复是“持久战”，需患者、家属、医护共同参与。我们通过以下方式进行健康教育：患者教育情绪管理技巧：教患者“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解焦虑，写“情绪日记”记录触发负性情绪的事件及应对方法。自我形象重建：推荐使用遮瑕膏（需确认无刺激性）改善外观，参加“瘢痕遮盖化妆课”（邀请美妆师为患者定制方案）。社会回归准备：根据职业需求进行模拟训练（如小夏练习“微笑服务”“单手点单”），联系社区提供“过渡性岗位”（如超市理货员，减少直面顾客压力）。家属教育照顾好自己：家属的焦虑会传染，鼓励他们加入“家属支持小组”，定期倾诉压力。避免“无效安慰”：不说“别难过”“都过去了”，而是说“我知道你很难受，我陪着你”。关注“隐形需求”：患者说“不用你管”可能是“我需要你更耐心”，家属需观察非语言信号（如颤抖的手、发红的眼眶）。09总结总结写这篇课件时，我翻到小夏上周发的照片：她穿着淡蓝色短袖，双手自然垂在身侧，背景是奶茶店的招牌——她正式返岗了。照片配文：“以前我以为，烧伤毁了我的人生；现在我明白，它只是给了我一段特别的故事