消化内科核心疾病慢性白血病护理与消化课件

消化内科核心疾病慢性白血病护理与消化课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事消化内科临床护理工作十余年，见过太多因血液系统疾病累及消化系统的患者。慢性白血病（ChronicLeukemia，CL）虽以骨髓和外周血中异常白细胞克隆性增殖为特征，但其对消化系统的影响常被忽视——白血病细胞浸润胃肠道黏膜、化疗药物的消化道毒性、长期贫血导致的胃肠黏膜缺血……这些问题像隐藏的“第二战场”，直接影响患者的营养状态、治疗耐受性，甚至生存质量。记得三年前，一位65岁的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者因“反复上腹痛3个月”转入我科，当时他的血红蛋白仅72g/L，胃镜显示胃窦黏膜弥漫性浸润性增厚，病理提示大量淋巴细胞浸润。那一刻我深刻意识到：消化内科护士不仅要精通胃肠疾病护理，更要掌握慢性白血病与消化系统的“交叉点”，从营养支持到症状管理，从并发症预警到心理疏导，每一个环节都可能成为改善患者预后的关键。02病例介绍病例介绍去年10月，我们收治了58岁的李叔，这是一位典型的慢性髓系白血病（CML）合并消化功能障碍的患者。主诉：间断腹胀、纳差4个月，加重伴黑便1周。现病史：李叔2年前确诊CML，规律服用伊马替尼治疗，病情稳定。4个月前无诱因出现进食后上腹胀满，食量从每餐2两减至1两，体重下降8kg；1周前排柏油样便2次，每日1次，无呕血。查体：体温36.8℃，心率92次/分（贫血代偿），血压120/75mmHg；面色苍白，结膜及甲床苍白；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下2cm（白血病细胞浸润或脾功能亢进？），肠鸣音4次/分。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞32×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白85g/L（正常130-175g/L），血小板120×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；便潜血（+++）；胃镜提示胃体黏膜散在出血点，胃窦黏膜增厚呈“鹅卵石样”（白血病细胞浸润典型表现），病理见大量幼稚粒细胞浸润；腹部CT示脾大（长径15cm），肠系膜淋巴结肿大（最大1.8cm×1.2cm）。治疗经过：入院后予成分输血纠正贫血，暂停伊马替尼（避免加重黏膜损伤），予奥美拉唑抑酸、生长抑素减少内脏血流，同时血液科会诊调整靶向药物为达沙替尼（胃肠道副作用较小）。03护理评估护理评估针对李叔的情况，我们从四个维度展开系统评估：健康史李叔有CML病史2年，长期服用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），既往无消化性溃疡、肝炎病史，无烟酒嗜好，家族中无血液系统及消化道肿瘤病史。需关注TKI类药物的胃肠道不良反应（如伊马替尼常见恶心、腹泻），以及白血病细胞浸润对胃肠结构的破坏。身体状况生命体征：心率偏快（贫血导致心肌代偿），血压正常，体温无异常（无感染迹象）。01消化系统症状：腹胀（餐后加重）、纳差（进食量减少50%）、黑便（提示上消化道出血，每日出血量约50-100ml）、剑突下压痛（胃黏膜损伤或浸润部位）。02全身情况：体重3个月下降8kg（占原体重12%），提示中重度营养不良；皮肤黏膜苍白（贫血体征），无黄染（排除肝胆系统受累）。03心理社会评估李叔是退休教师，性格内向，入院时反复询问“是不是白血病转移了？”“还能继续吃药吗？”，睡眠差（每晚仅3-4小时），家属（儿子）因工作原因仅能周末陪伴，患者存在明显的焦虑和孤独感。辅助检查结合胃镜、CT及病理结果，明确消化系统受累机制：白血病细胞浸润导致黏膜屏障破坏（出血、增厚），脾大压迫胃肠（腹胀），贫血导致胃肠黏膜缺血（消化吸收功能下降），药物副作用（伊马替尼的胃肠刺激）叠加。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量与白血病细胞浸润胃肠道、化疗/靶向药物副作用导致食欲减退、消化吸收障碍有关（依据：体重下降12%，血清前白蛋白180mg/L＜正常200-400mg/L）。疼痛：腹痛与白血病细胞浸润胃肠道黏膜、腹腔淋巴结肿大压迫有关（依据：剑突下压痛，VAS评分3分）。潜在并发症：消化道大出血与胃黏膜浸润性损伤、血小板功能异常有关（依据：便潜血+++，胃镜见出血点）。焦虑与疾病进展、治疗不确定性及家庭支持不足有关（依据：睡眠障碍，反复询问病情）。护理诊断知识缺乏（特定）缺乏慢性白血病合并消化问题的自我管理知识（依据：患者不了解TKI药物的胃肠副作用及饮食调整方法）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）营养支持目标：2周内体重稳定，血清前白蛋白≥200mg/L饮食护理：①急性期（出血期）：暂禁食24小时，后过渡至冷流质（米汤、藕粉），避免热食刺激血管；出血控制后改为半流质（粥、软面条），少量多餐（每日6-8次）。②营养配方：选择高生物价蛋白（鱼肉泥、蛋羹）、富含维生素C（鲜榨猕猴桃汁）和铁（瘦肉泥）的食物，避免粗硬（坚果）、辛辣（辣椒）、高纤维（芹菜）食物（减少黏膜摩擦）。③口腔护理：餐前用生理盐水漱口，改善味觉；必要时予甲地孕酮（促进食欲）。肠外营养补充：若经口摄入不足（＜50%目标量），遵医嘱予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳静脉输注，监测电解质（尤其血钾、血磷）。疼痛管理目标：3天内VAS评分≤1分非药物干预：指导患者取半卧位（减轻腹部张力），用温热毛巾（40℃）局部热敷剑突下（每次15分钟，避免烫伤）；播放轻音乐（患者偏好的民乐）分散注意力。药物干预：疼痛加剧时（VAS≥4分），遵医嘱予间苯三酚（解痉），避免使用非甾体类抗炎药（加重黏膜损伤）。出血预防目标：住院期间无呕血、黑便加重（便潜血转阴）病情观察：每4小时监测心率、血压（出血时心率增快、血压下降）；观察大便颜色（每日留便送检潜血）；记录24小时出入量（尿量＜0.5ml/kg/h提示血容量不足）。用药护理：抑酸药（奥美拉唑）需空腹服用（餐前30分钟），确保胃内pH＞4（促进血小板聚集）；生长抑素需持续泵入（250μg/h），避免中断。心理干预目标：1周内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分建立信任：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？”“今天觉得肚子胀得轻些吗？”，用握手腕的小动作传递关心。信息支持：用图文手册向患者解释“胃黏膜浸润是白血病细胞的局部表现，通过调整靶向药可以控制”，展示同类患者治疗后黏膜修复的胃镜对比图。家庭参与：联系李叔儿子，指导其每日视频问候10分钟，重点聊孙子的趣事（患者提及孙子时眼眶发亮）。321知识教育目标：出院前掌握饮食、用药、自我监测要点饮食口诀：“软、温、少、精”——食物软嫩、温度适中（37-40℃）、少量多餐、精细加工。用药指导：新换的达沙替尼需随餐服用（减少胃肠刺激），若漏服不补（避免血药浓度波动），出现腹泻＞3次/日需联系医生。自我监测：教会患者观察大便颜色（黑色→褐色→黄色为好转），准备便潜血试纸（居家自测），出现头晕、心慌（可能贫血加重）立即就医。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性白血病患者消化相关并发症隐蔽性强，需“眼观六路”：消化道大出血（最危急）观察要点：呕血（咖啡样或鲜血）、黑便次数增多（＞3次/日）、心率＞110次/分、血压＜90/60mmHg、意识模糊（休克早期）。护理措施：立即取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；建立双静脉通道（一路扩容，一路止血）；备血（红细胞、血小板）；心理安抚（“我们在全力处理，您保持呼吸平稳”）。感染性胃肠炎（最常见）观察要点：发热（＞38.5℃）、腹泻（稀水样便＞4次/日）、腹痛加剧（全腹压痛），血常规中性粒细胞＜1×10⁹/L（粒细胞缺乏）。护理措施：留取粪便培养（需在使用抗生素前）；予益生菌（双歧杆菌）调节肠道菌群；腹泻时肛周涂氧化锌软膏（防湿疹）；粒细胞缺乏者住单间，限制探视。肠梗阻（最易漏诊）观察要点：腹胀进行性加重、呕吐（含胆汁）、停止排气排便、腹部X线见气液平。护理措施：立即禁食、胃肠减压（保持负压50-100mmHg）；记录引流液颜色（血性提示绞窄）；每2小时听诊肠鸣音（亢进→减弱需警惕）。07健康教育健康教育出院前，我们为李叔制定了“333”健康计划：3类必记饮食宜吃：蒸蛋、鱼肉粥、嫩豆腐（高蛋白易消化）。01慎吃：汤圆（黏腻）、韭菜（粗纤维）、冷饮（刺激血管）。02禁吃：酒、辣椒、油炸食品（直接损伤黏膜）。033个监测重点药物反应：记录腹泻次数、腹痛程度（用0-10分评分），每周电话随访反馈。03体重：每周固定时间（晨起空腹）称重，下降＞2kg需复查。02大便：每天观察颜色，黑便/血便立即就诊。013项心理调节每日10分钟冥想（听引导语“我的胃肠在慢慢修复”）。每周2次家庭聚餐（儿子承诺每周三、六回家做饭）。参加医院“慢白患者俱乐部”（每月1次，分享经验）。01020308总结总结李叔出院时，体重回升2kg，便潜血转阴，胃镜复查胃黏膜出血点消失，他握着我的手说：“原来白血病和肚子不舒服是‘一根藤上的瓜’，你们把这根藤理清楚了，我心里就踏实了。”这让我更深刻认识到：消化内科护理慢性白血病患者，不仅要关注“