口腔医疗诊疗协议（2025无痛）

口腔医疗诊疗协议（2025无痛）甲方（医疗服务提供方）：XX口腔诊所（或医生姓名）地址：XX省XX市XX区XX路XX号联系方式：XX电话乙方（医疗服务接受方）：姓名身份证号：住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系方式：XX电话鉴于乙方因口腔健康需求希望接受甲方提供的口腔医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的口腔诊疗服务事宜，经友好协商，达成协议如下：第一条服务项目及内容甲乙双方确认，乙方拟接受甲方提供的口腔诊疗服务，具体服务项目包括：1.1洗牙1.2补牙，涉及牙齿：[具体牙位]，使用材料：[具体材料名称]1.3根管治疗，涉及牙齿：[具体牙位]1.4[其他具体诊疗项目，如拔牙、美白、矫正等，请逐一列明牙齿/部位、项目名称]甲方将根据乙方口腔状况及需求，以及相关医疗规范，为乙方提供上述或经双方协商一致调整的服务项目。甲方将致力于在诊疗过程中采取舒适化治疗措施，如使用局部麻醉、沟通解释、关注患者感受等，以减轻乙方的疼痛和不适感，此“无痛”服务旨在提升治疗舒适度，但不能保证完全无痛。第二条服务费用及支付2.1上述服务项目对应的费用总计为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。费用构成明细如下：2.1.1洗牙：人民币[金额]元2.1.2补牙：人民币[金额]元2.1.3根管治疗：人民币[金额]元2.1.4[其他项目费用，请逐一列明]2.2费用标准：本协议项下的服务费用依据[国家定价/市场调节价/双方约定]确定。甲方应向乙方提供清晰的费用清单，并说明收费依据。2.3支付方式：乙方应于[具体支付时间节点，如治疗前/治疗后/X日内]通过[现金/银行卡/医保卡/第三方支付平台]方式向甲方支付费用。具体支付金额按服务项目完成情况分阶段支付或一次性支付，具体方式为：[详细说明支付安排]。2.4逾期支付：若乙方未按约定支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之几]向甲方支付违约金。逾期超过[天数]日，甲方有权暂停或终止为乙方提供后续服务，并保留追究乙方违约责任的权利。第三条双方的权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1甲方有权按照国家及行业医疗规范、标准和伦理要求，为乙方提供安全、有效的口腔医疗服务。3.1.2甲方有义务向乙方充分告知病情、拟采取的治疗方案（包括替代方案）、预期效果、可能存在的风险、治疗过程、大致时间安排及费用等信息，确保乙方在充分知情的前提下做出决定。3.1.3甲方有义务严格遵守消毒隔离制度，采取有效措施防止交叉感染。3.1.4甲方有义务在诊疗过程中实施其承诺的舒适化治疗措施，努力减轻乙方的疼痛感。3.1.5甲方有义务对乙方提供的个人信息、健康隐私及诊疗数据承担保密义务，非经乙方书面同意或法律规定，不得向无关第三方泄露。3.1.6甲方有权按照本协议约定收取服务费用。3.2乙方的权利与义务：3.2.1乙方有权获得安全、规范的口腔医疗服务。3.2.2乙方有权了解本协议的全部内容，并提出疑问，甲方应予以解答。3.2.3乙方有义务如实地向甲方告知自己的既往病史、用药史、过敏史、是否有传染性疾病（如乙肝、艾滋病等）以及其他可能影响诊疗安全的个人健康状况。3.2.4乙方有义务积极配合甲方进行必要的检查、治疗，遵守甲方提出的治疗期间注意事项和术后护理指导。3.2.5乙方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。3.2.6乙方有义务遵守甲方的规章制度，如就诊秩序、消毒要求等。3.2.7乙方有义务配合甲方进行舒适化治疗过程中的必要操作，如配合呼吸等。第四条风险告知与免责4.1甲方已向乙方告知，口腔诊疗活动存在固有风险，可能发生的不良反应或并发症包括但不限于：4.1.1感染风险（如交叉感染、术后感染）。4.1.2麻醉相关风险（如过敏、不耐受、神经损伤、疼痛等）。4.1.3术后并发症（如牙齿疼痛、肿胀、出血、感染、干槽症、牙根折断等）。4.1.4器械使用风险（如器械损伤周围组织或器官）。4.1.5治疗效果风险（如治疗效果不如预期、复发、美观效果不理想等）。4.1.6其他不可预见的医疗风险。乙方已充分理解并确认已被告知上述风险，并自愿接受本协议项下的口腔医疗服务。4.2甲方对因乙方未如实告知其个人健康状况（如过敏史、出血性疾病、严重心脏病、传染性疾病等）而导致的治疗不良后果或加重，不承担责任。4.3甲方在诊疗过程中已采取最大善意和常规措施保障乙方安全，若因无法预见或不可抗拒的自然灾害、战争、政府行为等不可抗力因素导致服务中断或发生意外，甲方不承担违约责任，但应及时通知乙方并采取合理措施减少损失。4.4甲方承诺的“无痛”服务旨在最大程度减轻疼痛，但无法完全杜绝治疗过程中可能出现的任何不适感。第五条知情同意乙方确认，在签署本协议前，已仔细阅读并完全理解本协议的全部条款内容，包括但不限于服务项目、费用、风险告知、双方权利义务、免责条款以及“无痛”服务的性质和限制。乙方自愿同意接受甲方提供的口腔医疗服务。乙方亲笔签署本协议，视为已向甲方作出完全有效的知情同意表示。第六条保密条款甲乙双方同意，对于在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方的技术信息、经营信息、定价策略等）以及乙方的个人健康信息、隐私数据等，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。保密期限为本协议有效期内及协议终止后[年数]年。第七条违约责任7.1若甲方未按约定提供服务，或提供的服务不符合国家标准且造成乙方健康受损或财产损失，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若甲方违规收费，乙方有权要求甲方退还多收费用，并可根据情况要求甲方承担违约金或赔偿损失。7.3若乙方未按约定支付费用，除按本协议第二条第2.4款承担违约金外，甲方还有权要求乙方立即支付剩余款项。7.4若乙方擅自中断治疗或离开诊疗场所，导致病情未能得到妥善处理或发生不良后果，乙方自行承担责任，甲方有权拒绝为其后续治疗，并要求乙方承担因此造成的损失。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议的生效、变更与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。9.3本协议在以下情况下终止：9.3.1双方约定的所有服务项目完成且乙方支付完毕所有费用。9.3.2经双方协商一致同意终止。9.3.3因不可抗力导致协议无法继续履行。9.3.4一方严重违约，导致协议目的无法实现，守约方有权终止