腱鞘炎合并弹响指个案护理

腱鞘炎合并弹响指个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，家政服务人员，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，已婚，育有1子，家庭支持良好。患者长期从事家政工作，日常需频繁进行擦地、洗衣、整理衣物等手部活动，平均每日手部负重及重复性动作时长约6-8小时。于2025年X月X日因“右拇指掌指关节疼痛伴弹响2月，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神状态尚可，对疾病预后存在轻度担忧。（二）主诉右拇指掌指关节处反复疼痛、屈指时弹响2个月，近1周疼痛加剧伴活动受限，无法完成握拳、持物等日常动作。（三）现病史患者2个月前无明显诱因出现右拇指掌指关节处隐痛，晨起时症状明显，活动5-10分钟后稍有缓解，当时未重视，未采取规范治疗措施，仅自行涂抹“红花油”缓解不适，但症状无明显改善。1个月前，患者在擦拭高处玻璃后，右拇指屈指时出现偶发弹响，伴轻微卡顿感，疼痛程度较前加重，视觉模拟疼痛评分（NRS）由初始2分升至4分，仍未前往医院就诊。1周前，患者因集中处理家庭大扫除（频繁拧拖把、擦拭家具），右拇指症状显著加重，掌指关节处疼痛剧烈，NRS评分升至6分，弹响频率增加至每次屈指均出现，卡顿感明显，严重影响日常活动，如无法用右拇指握笔、拿筷子，甚至无法自主扣纽扣，遂前往我院骨科门诊就诊，门诊查体后以“右拇指屈肌腱腱鞘炎合并弹响指”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、食欲基本正常，但夜间常因疼痛惊醒，睡眠质量差，每日睡眠时间仅4-5小时；二便正常，体重无明显变化；无发热、乏力、皮疹等其他伴随症状。（四）既往史患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地社区计划完成，末次接种时间为2024年12月（流感疫苗）。（五）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，各项指标均在正常范围。全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物及畸形。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，四肢无明显畸形。专科检查：右拇指掌指关节处轻度肿胀，局部皮肤温度较对侧高0.5℃（健侧皮肤温度36.2℃，患侧36.7℃）；在掌指关节掌侧可触及一大小约0.8cm×0.5cm的质硬结节，压痛明显，按压时患者NRS评分升至7分；Tinel征（+）（轻叩结节处患者主诉麻木感沿拇指放射），Phalen征（±）（腕关节屈曲90°持续1分钟，患者主诉轻微酸胀感，无明显麻木）；右拇指主动屈指时掌指关节处可闻及“咔哒”样弹响，屈曲活动受限，主动屈曲最大角度约35°（正常成人拇指掌指关节屈曲角度约90°），伸展最大角度约-5°（正常约0°，即无过伸）；被动活动时，拇指屈曲角度可增至50°，伸展角度增至-2°，活动时患者疼痛明显；其余手指关节活动正常，感觉、血运良好，桡动脉搏动可触及（搏动强度3级），末梢毛细血管充盈时间＜2秒。（六）辅助检查超声检查：2025年X月X日我院门诊右拇指超声检查示：右拇指屈肌腱掌指关节水平肌腱增厚，厚度约3.2mm（正常参考值1.5-2.0mm），肌腱内部回声不均匀，可见条状低回声区，提示肌腱水肿；腱鞘腔内可见少量积液，最大深度约1.8mm；实时动态观察显示，屈指时肌腱在腱鞘内滑动受限，可见肌腱与腱鞘壁摩擦增强，未见肌腱断裂、钙化及占位性病变。X线检查：右拇指掌指关节正侧位片示：右拇指掌指关节骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨质增生、骨折或脱位征象，关节间隙宽度约2.5mm（正常参考值2-3mm），无狭窄或增宽。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均正常；炎症指标：C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（正常参考值＜10mg/L），血沉（ESR）12mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），均在正常范围，提示无明显全身性炎症反应。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛与右拇指屈肌腱炎症反应、腱鞘狭窄导致肌腱滑动受阻，局部组织缺血缺氧有关。证据支持：患者主诉右拇指掌指关节处持续性疼痛，NRS评分6分，夜间疼痛加剧导致睡眠中断；体格检查示掌指关节掌侧结节压痛明显，按压时NRS评分升至7分；患者因疼痛主动避免右拇指活动，影响持物、握拳等日常动作。（二）躯体活动障碍与右拇指疼痛、肌腱滑动受限导致掌指关节活动度下降有关。证据支持：右拇指主动屈曲最大角度35°（正常约90°），伸展最大角度-5°（正常约0°），活动范围显著低于正常水平；患者无法独立完成握笔、拿筷子、扣纽扣等日常动作，需依赖左手协助；超声检查提示屈肌腱滑动受限，与临床活动障碍表现一致。（三）知识缺乏与患者对腱鞘炎合并弹响指的病因、治疗方案、康复锻炼方法及预防复发措施认知不足有关。证据支持：患者发病2个月后才就诊，期间自行使用红花油无效，未采取规范干预；入院时询问疾病相关知识，患者表示“不清楚为什么会疼，以为是风湿”“不知道还要锻炼，以为吃药就能好”；对治疗后注意事项（如避免过度用手）无认知，存在再次劳损的风险。（四）有皮肤完整性受损的风险与右拇指掌指关节局部肿胀、皮肤温度升高，以及拟行的局部封闭治疗（穿刺操作）有关。证据支持：右拇指掌指关节处皮肤温度较对侧高0.5℃，局部肿胀可能导致皮肤张力增加；医嘱拟择期行局部封闭治疗，存在穿刺部位出血、感染的风险；患者因疼痛可能无意识摩擦局部皮肤，增加皮肤破损概率。（五）焦虑与病情反复、疼痛持续、活动受限影响日常生活，以及担心治疗效果和恢复时间有关。证据支持：患者入院时反复询问护士“我的手能治好吗？会不会一直疼？”，语气焦虑；自述担心住院影响家庭照顾（需照顾上初中的儿子），夜间因担忧难以入睡；睡眠质量差（每日4-5小时），进一步加重焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛控制：患者右拇指疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，夜间睡眠中断次数减少至0-1次，每日睡眠时间恢复至6小时以上。活动改善：右拇指被动活动度提升，屈曲角度达到50°以上，伸展角度达到-2°以上，患者可在协助下完成简单持物动作（如拿勺子）。知识掌握：患者能说出腱鞘炎合并弹响指的常见病因（如劳损）、2种缓解疼痛的方法（如冷敷、药物），以及治疗期间的基本注意事项（如避免过度用手）。皮肤保护：右拇指掌指关节处皮肤无红肿、破损，局部封闭治疗（若执行）后穿刺点无出血、渗液。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，能主动与护士沟通病情，自述“担心程度降低”，睡眠质量有所改善。（二）长期护理目标（入院4-7天至出院后1个月）疼痛消除：患者右拇指疼痛完全缓解，NRS评分维持在0-1分，夜间睡眠正常（7-8小时/晚），无疼痛相关不适。活动恢复：右拇指主动活动度恢复至正常范围，屈曲角度≥85°，伸展角度≥0°，可独立完成握笔、拿筷子、家务劳动（如整理衣物）等日常动作，弹响症状消失。知识巩固：患者能准确复述疾病病因、治疗方案（药物、物理治疗、康复锻炼），正确演示3种以上康复锻炼动作（如主动屈伸、肌腱滑动训练），说出3种预防复发的措施（如避免长时间屈指、手部保暖）。皮肤安全：全程无皮肤完整性受损情况，局部封闭治疗穿刺点愈合良好，无感染、瘢痕形成。心理健康：患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有信心，出院时自述“不担心恢复问题”，能以积极心态回归日常生活和工作。（三）针对性护理计划疼痛管理计划：采用“药物干预+物理治疗+体位护理”联合方案。遵医嘱给予口服非甾体抗炎药，指导急性期（入院1-2天）冷敷、缓解期（入院3天起）热敷及超声波治疗，同时调整手部体位避免疼痛加重，形成多维度疼痛控制体系。活动康复计划：分三阶段开展功能锻炼。急性期（1-3天）以被动活动为主，避免主动用力；缓解期（4-7天）过渡至主动活动，增加活动强度；恢复期（出院后）进行抗阻训练，增强肌腱力量，逐步恢复关节活动度。健康宣教计划：采用“分阶段+多形式”宣教。入院当天讲解病因与症状，治疗期间讲解治疗方案，出院前聚焦康复与预防；结合图文手册、动作演示、视频讲解等形式，确保患者理解并掌握，同时通过回示教评估宣教效果。皮肤保护计划：加强局部皮肤观察，每日定时评估皮肤温度、肿胀及完整性；规范局部封闭治疗操作（若执行），包括穿刺前消毒、穿刺后按压止血；指导患者避免摩擦、抓挠局部皮肤，保持皮肤清洁滋润。心理干预计划：通过一对一心理疏导缓解焦虑，讲解疾病预后及成功案例增强信心；改善睡眠环境，指导放松训练提升睡眠质量；鼓励家属参与护理，提供情感支持，减轻患者心理负担。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预药物护理：入院当天遵医嘱给予塞来昔布胶囊（0.2g/粒）口服，每日1次，餐后30分钟服用，告知患者药物作用为抗炎镇痛，可能出现胃肠道不适（如胃痛、恶心）、头晕等不良反应，若出现不适需及时告知护士。服药后每日上午9点、下午4点评估患者疼痛（NRS评分）及不良反应，入院第2天患者NRS评分降至4分，无胃肠道不适；第3天NRS评分降至2分，夜间仅醒1次，睡眠时间延长至6.5小时。物理治疗护理：（1）冷敷护理（入院1-2天，急性期）：指导患者使用医用冰袋（包裹2层毛巾，避免直接接触皮肤）敷于右拇指掌指关节处，每次15-20分钟，每日3次（早餐后1小时、午餐后1小时、晚餐后1小时）。告知患者冷敷可收缩血管、减轻局部炎症水肿，缓解疼痛。护士每次协助放置冰袋，每5分钟询问患者感受，观察皮肤颜色，避免冻伤。2天后患者局部肿胀减轻，皮肤温度恢复至36.3℃（与对侧接近）。（2）热敷护理（入院3天起，缓解期）：改用医用热敷袋（温度45℃左右，包裹毛巾）热敷，每次20-25分钟，每日2次（上午10点、下午3点）。告知患者热敷可促进局部血液循环，缓解肌腱紧张。热敷过程中护士每5分钟检查皮肤温度，避免烫伤，热敷后患者主诉“疼痛明显减轻，手指感觉轻松些”。（3）超声波治疗护理（入院2天起）：遵医嘱给予右拇指掌指关节超声波治疗，使用超声治疗仪（频率1MHz，强度1.0W/cm²），涂抹耦合剂后将探头置于疼痛结节处，每次15分钟，每周3次（周一、周三、周五）。治疗前告知患者治疗中可能出现轻微温热感，属正常现象；治疗中观察患者反应，若出现疼痛加剧立即降低强度；治疗后指导患者休息15分钟，避免立即活动手部。3次治疗后患者主诉结节压痛减轻，NRS评分稳定在2分。体位护理：指导患者日常保持右拇指中立位（拇指自然伸展，其余手指轻度屈曲），避免长时间屈指或过度伸展；睡觉时用软枕垫高右前臂及手部（高度约15cm），促进静脉回流减轻肿胀；做家务或日常活动时，避免用右拇指用力持物（如提重物、拧毛巾），必要时使用带手柄的辅助工具（如长柄清洁刷）。护士每日巡视3次，检查体位是否正确，及时纠正屈指、按压结节等不当动作。（二）躯体活动障碍的护理干预急性期（入院1-3天）：以被动活动为主，减轻肌腱负担，避免炎症加重。（1）被动屈伸训练：护士协助患者取坐位，右前臂平放于治疗台，一手固定掌指关节，另一手握住拇指末节，缓慢将拇指屈曲至最大耐受角度（以患者不出现剧烈疼痛为限），停留3-5秒后缓慢伸展，重复10-15次，每日2次（上午9点、下午4点）。训练前评估患者疼痛（NRS＜3分方可进行），训练中若疼痛加剧立即停止。入院第1天患者被动屈曲角度40°，第3天增至55°，伸展角度由-5°增至-2°。（2）腕关节协同活动：护士协助患者进行右腕关节缓慢屈曲、伸展、桡偏、尺偏活动，每个方向停留3秒，重复8-10次，每日1次。避免因腕关节活动受限间接影响拇指功能，训练后患者主诉“手腕不那么僵了，拇指活动也轻松点”。缓解期（入院4-7天）：过渡至主动活动，逐步改善自主活动能力。（1）主动屈伸训练：指导患者自行进行右拇指主动屈曲、伸展，动作缓慢平稳，避免快速用力，屈曲后停留2秒再伸展，重复15-20次，每日3次（上午8点、中午12点、下午5点）。护士在旁指导动作要领，纠正“快速屈指”等错误动作，若患者出现疼痛（NRS＞3分），暂停训练并给予冷敷。入院第4天患者主动屈曲角度50°，第7天增至75°，伸展角度恢复至0°。（2）肌腱滑动训练：指导患者进行“拇指伸直-屈曲至掌横纹-伸直”动作，即拇指先完全伸直，再缓慢屈曲至指尖触及掌横纹，停留2秒后伸直，重复10次，每日2次。该训练可促进屈肌腱在腱鞘内滑动，减少卡顿感。训练3天后患者主诉弹响次数减少，由“每次屈指都响”变为“偶尔响1次”。（3）抓握训练：给予患者直径5cm的软质握力球，指导其用右手指缓慢抓握（拇指与其余手指相对用力），停留2秒后放松，重复12-15次，每日2次（上午10点、下午2点）。初始使用软质握力球，第6天过渡至中等硬度握力球，增强手指力量。恢复期（出院前2天至出院后1个月）：以抗阻训练为主，巩固活动度，恢复日常功能。（1）弹力带抗阻训练：给予患者宽1cm、厚度1mm的弹力带，指导其将弹力带一端固定（如系在桌腿），另一端套在右拇指末节，缓慢向桡侧牵拉弹力带（对抗阻力），停留3秒后放松，重复12次，每日2次（上午9点、下午3点）。告知患者根据耐受调整强度，以训练后无明显疲劳为宜，避免过度用力。（2）日常活动训练：指导患者进行握笔写字、拿筷子吃饭、扣纽扣、系鞋带等日常动作训练，从简单动作开始（如握笔写自己名字），逐步增加难度和时间（如连续写字10分钟）。护士在旁观察动作完成情况，纠正“用指腹用力”等不当方式，确保动作规范。出院前患者可独立完成上述动作，无明显不适。（3）出院后指导：制定“康复锻炼计划表”，详细列出每日锻炼项目、次数、时间（如主动屈伸训练15次/组，3组/天），并标注注意事项（如避免提＞5kg的重物）；通过微信发送康复锻炼视频，方便患者随时观看；告知患者出院后1周、2周、1个月回院复诊，若出现疼痛加重、肿胀需及时就诊。（三）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：（1）入院当天（病因与症状）：采用口头讲解+实物模型的方式，用肌腱-腱鞘模型展示疾病机制（“长期劳损导致肌腱变厚、腱鞘变窄，滑动时就会疼、响”），告知患者“家政工作频繁用手是主要诱因”，纠正“风湿”的错误认知。发放简易图文手册，标注疼痛加重的诱因（如提重物、长时间屈指），让患者直观理解。（2）入院3天（治疗方案）：讲解当前治疗方案（药物、物理治疗、康复锻炼），说明塞来昔布的作用与用法、超声波治疗的目的；针对患者疑问“为什么要锻炼”，解释“锻炼能让肌腱更灵活，避免粘连，比单纯吃药恢复得好”。用流程图展示治疗流程，让患者清晰了解每个阶段的重点。（3）出院前1天（康复与预防）：重点讲解康复锻炼动作（结合演示+回示教），让患者现场演示主动屈伸、肌腱滑动训练，护士纠正不规范动作；讲解预防复发措施，如“每次用手机不超过30分钟，休息5分钟”“做家务时戴手套保暖，避免冷水刺激”“每日做5分钟手部放松操（如手指伸展、握拳交替）”。效果评估与强化：每次宣教后通过提问评估掌握情况，如“热敷要敷多久？”“出院后多久复诊？”，对回答不准确的内容（如“不知道复诊时间”）及时重复讲解；鼓励患者提出疑问，如患者问“锻炼会不会让肌腱断了？”，用“动作缓慢、不超耐受度就不会”耐心解答，消除顾虑。出院前评估，患者能准确说出病因、3种康复动作及2种预防措施，达到预期目标。（四）有皮肤完整性受损风险的护理干预局部皮肤观察：每日上午8点、下午4点检查右拇指掌指关节处皮肤，观察颜色（是否发红、发绀）、温度（与对侧对比）、完整性（有无破损、皮疹），并用直尺测量肿胀范围（入院时肿胀直径约2cm，第3天缩小至1.5cm），做好记录。发现皮肤温度升高或肿胀加重时，及时调整冷敷/热敷方案，避免皮肤张力过高。局部封闭治疗护理（入院第5天执行）：（1）治疗前：向患者解释治疗目的（局部注射药物快速抗炎镇痛）、操作流程（消毒→穿刺→注射→按压），缓解紧张；协助患者取坐位，右前臂置于治疗台，暴露治疗部位；准备用物（2%利多卡因1ml、复方倍他米松注射液0.5ml、5ml注射器、碘伏、无菌棉签），核对药物名称、剂量、有效期，确保无菌。（2）治疗中：配合医生进行局部消毒（碘伏螺旋消毒，直径5cm），保持无菌区域；医生穿刺时固定患者手部，避免活动导致穿刺偏差；注射完毕后，用无菌棉签按压穿刺点5-10分钟（力度适中，以不出血为宜），观察患者有无头晕、恶心等不适，患者无明显反应。（3）治疗后：告知患者穿刺点24小时内避免沾水，保持干燥；每4小时查看穿刺点，观察有无出血、渗液（穿刺后无出血，仅轻微发红）；指导患者穿宽松衣袖，避免摩擦穿刺部位，第2天穿刺点发红消退，无感染迹象。皮肤保护指导：告知患者避免抓挠局部皮肤，若出现瘙痒（可能因药物刺激），及时告知护士，不可自行处理；每日用37℃左右温水清洗手部，避免过热/过冷刺激，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹凡士林润肤霜保持皮肤滋润，防止干燥开裂。（五）焦虑的护理干预心理疏导：入院当天与患者进行20分钟一对一沟通，倾听其担忧（如“担心手好不了，影响照顾孩子”），给予共情回应（“我理解你现在的担心，很多患者刚开始都这样”）；讲解疾病预后（“规范治疗后90%以上患者1-2个月能恢复，不会留后遗症”），并分享类似案例（“上个月有个阿姨和你情况一样，出院1个月就正常做家务了”），增强信心。睡眠改善：指导患者调整睡眠环境，保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，拉窗帘）；睡前1小时避免使用手机、电视（减少蓝光刺激），可喝温牛奶助眠；教患者缓慢深呼吸放松法（鼻吸气4秒→屏息2秒→口呼气6秒，重复5-8次），每晚睡前协助练习，缓解紧张。入院第3天患者睡眠时间增至6.5小时，第5天达7小时，焦虑情绪减轻。家属支持：与患者丈夫沟通，告知其患者的焦虑原因，指导家属多陪伴（患者丈夫每日下午来院陪伴1-2小时），聊轻松话题（如孩子的学习、家庭趣事），避免提及“会不会好”等加重焦虑的话题；鼓励家属参与康复锻炼（如提醒患者按时锻炼、协助热敷），让患者感受到支持，减轻心理负担。家属配合后，患者自述“有人陪着，心里踏实多了”。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天，出院时及出院后1个月随访评估结果如下：疼痛与睡眠：出院时右拇指NRS评分0分，无疼痛；夜间睡眠恢复至7-8小时/晚，无中断；1个月随访无疼痛复发。活动功能：出院时右拇指主动屈曲角度85°（正常约90°），伸展角度0°，弹响症状消失；可独立完成握笔、拿筷子、整理衣物等动作；1个月随访时屈曲角度90°，恢复正常，可从事轻度家政工作（如整理衣物，避免擦地、拧拖把）。知识掌握：出院时能准确复述病因（劳损）、治疗方案（药物+物理治疗+锻炼），正确演示主动屈伸、肌腱滑动、弹力带训练3种动作，说出“避免长时间用手、手部保暖、定期复诊”3种预防措施；1个月随访时仍能坚持康复锻炼，无不良用手习惯。皮肤情况：全程无皮肤破损、感染，局部封闭治疗穿刺点愈合良好，无瘢痕。心理状态：出院时焦虑情绪消失，自述“不担心恢复问题”；1个月随访时心态积极，对回归工作有信心。整体护理效果显著，达到预期目标。（二）护理不足分析健康宣教初始方式单一：入院当天首次宣教以口头讲解为主，患者因疼痛和焦虑，注意力不集中，对“肌腱滑动训练”等动作理解不透彻，需反复演示才能掌握。说明未充分考虑患者急性期的心理状态，宣教方式缺乏针对性。出院后随访存在局限：出院后仅通过电话+微信随访，无法直观观察患者康复锻炼动作（如1个月随访时，患者自述