胶质瘤合并放疗反应个案护理

胶质瘤合并放疗反应个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，医保类型为城镇职工医保。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，家族中无神经系统疾病遗传史。（二）病史资料患者于入院前3个月无明显诱因出现间断性头痛，呈胀痛，以左侧额部为主，疼痛VAS评分初始为2分，休息后可缓解，未予重视。1个月前头痛频率加重，增至每日发作2-3次，VAS评分升至4分，伴恶心，无呕吐，同时出现记忆力减退，表现为经常忘记近期工作安排、重复询问相同问题。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“左额部占位性病变”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“颅内占位性病变”收入神经外科。入院后完善相关检查，于入院第5天行“左额部脑肿瘤切除术”，术后病理检查结果示“胶质母细胞瘤（WHOIV级）”。术后患者恢复良好，头痛症状消失，记忆力较术前改善，术后10天顺利出院。出院时医嘱建议术后4周返院行放疗辅助治疗，患者于术后3周余（即本次入院时间）因“胶质瘤术后拟行放疗”再次入院。（三）入院查体体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²。意识清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额部可见一长约8cm的手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查影像学检查：入院后复查头颅MRI（增强扫描）示“左额部术后改变，局部可见少许强化影，范围约1.2cm×0.8cm，考虑肿瘤残余；脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰”；胸部CT示“双肺纹理清晰，未见明显结节及斑片影，心影大小形态正常，纵隔未见肿大淋巴结”，排除肺部转移及感染。实验室检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞3.6×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板256×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.3μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，均在正常范围。其他检查：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肺功能检查示“通气功能正常，无限制性或阻塞性通气障碍”。（五）放疗方案与放疗反应评估放疗方案：经放疗科、神经外科多学科会诊后，确定放疗方案为“调强放疗（IMRT）”，靶区为左额部肿瘤残余灶及术区周围2cm范围，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次，每次剂量2Gy，放疗周期为6周。放疗反应评估：放疗第5次（放疗第1周结束）：患者出现左侧额颞部皮肤轻微发红，范围约3cm×4cm，伴轻微瘙痒，无疼痛，皮肤完整性良好，无渗液、脱皮，评估为放射性皮肤反应I度；无恶心、呕吐，食欲正常，体重无变化；血常规复查示白细胞5.2×10⁹/L，中性粒细胞3.3×10⁹/L，仍在正常范围。放疗第10次（放疗第2周结束）：左侧额颞部皮肤发红范围扩大至4cm×5cm，颜色加深为淡紫红色，瘙痒加重，偶有轻微刺痛，VAS评分1分，皮肤出现干燥脱屑，评估为放射性皮肤反应II度；出现恶心症状，每日发作1-2次，无呕吐，进食量较前减少约1/4（由每日500g主食降至375g），无腹痛、腹泻；血常规示白细胞4.1×10⁹/L，中性粒细胞2.5×10⁹/L，略低于正常下限（正常参考值：白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞2-7.5×10⁹/L）。放疗第15次（放疗第3周结束）：左侧额颞部皮肤红肿明显，范围5cm×6cm，伴明显疼痛，VAS评分3分，部分区域出现水疱（直径约0.3-0.5cm），无破溃，评估为放射性皮肤反应III度；恶心加重，每日发作3-4次，伴呕吐1次（呕吐物为胃内容物，量约150ml），进食量进一步减少至每日250g主食，体重较放疗前下降2kg（由58kg降至56kg）；血常规示白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞1.5×10⁹/L，提示中度骨髓抑制；患者出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时），频繁询问放疗效果及不良反应持续时间。二、护理问题与诊断（一）生理方面急性疼痛：与放射性皮肤损伤（III度反应）有关，表现为左侧额颞部皮肤疼痛，VAS评分3分，影响患者日常活动（如洗脸、翻身时疼痛加重）。营养失调：低于机体需要量，与放疗所致恶心、呕吐、食欲减退有关，表现为进食量减少（每日主食250g）、体重下降2kg、乏力。有感染的风险：与放疗所致中度骨髓抑制（白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞1.5×10⁹/L）有关，患者免疫功能下降，易发生呼吸道、皮肤及泌尿道感染。恶心、呕吐：与放疗引起的胃肠道黏膜损伤、胃肠功能紊乱有关，表现为每日恶心3-4次，伴呕吐1次，影响营养摄入。皮肤完整性受损风险：与放射性皮肤损伤（III度反应，水疱形成）有关，水疱破裂后易导致皮肤感染，加重皮肤损伤。（二）心理方面焦虑：与对放疗效果不确定、担心不良反应持续时间及疾病预后有关，表现为夜间入睡困难、频繁询问病情、情绪紧张。睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关，表现为每晚睡眠时间约4小时，白天精神萎靡、乏力。（三）知识缺乏与对胶质瘤术后放疗的相关知识、放疗反应应对方法及自我护理措施不了解有关，表现为患者不清楚放射性皮肤损伤的护理方法，进食时未采取避免加重胃肠道反应的措施（如仍食用辛辣食物）。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：①遵医嘱给予镇痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量；②采用非药物镇痛措施，如冷敷、放松训练；③密切观察疼痛变化及药物不良反应。目标：放疗第4周结束前，患者左侧额颞部皮肤疼痛VAS评分降至2分以下，不影响日常活动。（二）营养支持计划与目标计划：①遵医嘱给予止吐药物，缓解恶心、呕吐症状；②制定个性化饮食方案，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化食物；③监测体重变化及营养指标（如血红蛋白、白蛋白）；④必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。目标：放疗第4周结束时，患者恶心、呕吐症状缓解（每日恶心≤1次，无呕吐），进食量恢复至每日400g以上，体重稳定（无进一步下降）；放疗结束时，体重恢复至放疗前水平（58kg），血红蛋白、白蛋白在正常范围。（三）感染预防计划与目标计划：①遵医嘱给予升白细胞药物（重组人粒细胞集落刺激因子），定期复查血常规；②加强基础护理，保持皮肤清洁、口腔卫生，指导患者多饮水、勤排尿；③限制探视人员，避免去人群密集场所；④密切观察体温变化及感染征象（如咳嗽、咳痰、皮肤红肿热痛）。目标：住院期间患者无感染发生（体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咳痰、皮肤感染等症状），放疗第4周复查血常规时白细胞≥4.0×10⁹/L，中性粒细胞≥2.0×10⁹/L。（四）皮肤护理计划与目标计划：①保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、刺激；②遵医嘱给予皮肤保护剂（如比亚芬乳膏）、抗炎药物涂抹；③观察水疱变化，避免水疱破裂，若破裂及时给予消毒、换药；④指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物。目标：放疗第4周结束时，左侧额颞部皮肤水疱干涸、结痂，红肿范围缩小至2cm×3cm，疼痛缓解；放疗结束时，皮肤结痂脱落，无感染及瘢痕形成。（五）心理护理计划与目标计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其诉求，给予情感支持；②向患者讲解放疗进展、效果及不良反应的应对措施，缓解其对病情的担忧；③鼓励家属参与护理，给予患者家庭支持；④必要时请心理科会诊，给予专业心理干预。目标：放疗第4周结束时，患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间延长至6-7小时；放疗结束时，患者情绪稳定，能积极配合后续康复治疗。（六）健康教育计划与目标计划：①向患者及家属讲解胶质瘤术后放疗的目的、疗程及常见不良反应；②指导患者掌握放射性皮肤损伤、胃肠道反应、骨髓抑制的自我护理方法；③告知患者复查时间及注意事项（如出现发热、剧烈头痛、呕吐等症状及时就诊）；④发放健康教育手册，定期评估患者及家属的知识掌握情况。目标：放疗结束时，患者及家属能准确说出3种以上放疗不良反应的应对方法，知晓复查时间及紧急就诊指征，知识掌握率达90%以上。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛：放疗第16天（患者疼痛VAS评分3分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至2分；用药期间密切观察患者有无胃肠道不适（如胃痛、反酸），患者未出现明显不良反应。放疗第20天，患者疼痛VAS评分降至1分，遵医嘱将布洛芬剂量调整为0.3g口服，每日1次，维持镇痛效果。非药物镇痛：①冷敷护理：指导患者用无菌纱布包裹冰袋（温度控制在0-4℃），置于左侧额颞部皮肤红肿处，每次15-20分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；冷敷后患者反馈疼痛缓解明显，VAS评分可降低0.5-1分。②放松训练：每日指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）、渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉），每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（二）营养支持干预胃肠道反应缓解：放疗第16天，遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉滴注，每日1次（放疗前30分钟给药），同时口服甲氧氯普胺片10mg，每日3次（餐前30分钟）。用药后第2天，患者恶心次数减少至每日1-2次，无呕吐；用药第5天，恶心症状基本缓解，仅在放疗后偶有轻微恶心，遵医嘱停用甲氧氯普胺片，继续给予昂丹司琼注射液至放疗结束。饮食指导：①制定个性化饮食方案：根据患者口味偏好，指导其进食高热量（每日2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、易消化食物，如小米粥、蒸蛋羹、鱼肉丸汤、豆腐脑、香蕉、苹果等；避免辛辣、油腻、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰淇淋），减少胃肠道刺激。②进食方式调整：指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200g，避免过饱；放疗前1小时避免进食，放疗后2小时再进食，减少放疗期间胃肠道负担。③营养补充：患者进食量仍不足时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素），每日2次，每次250ml（溶于温水中），口服或经鼻饲管注入（患者拒绝鼻饲，选择口服），补充热量及蛋白质。营养监测：每日记录患者进食量、饮食种类，每周测量体重2次（固定在每周一、周四晨起空腹状态下测量）。放疗第20天（放疗第4周），患者进食量恢复至每日400g主食，体重稳定在56kg；放疗第25天，体重升至57kg；放疗结束时（第30次），体重恢复至58kg，与放疗前持平。复查血常规示血红蛋白128g/L，白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），营养指标正常。（三）感染预防干预骨髓抑制纠正：放疗第16天，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液150μg皮下注射，每日1次，连续使用5天。用药期间每日复查血常规，放疗第18天（用药第3天），白细胞升至3.5×10⁹/L，中性粒细胞2.0×10⁹/L；放疗第21天（用药第6天），白细胞升至4.8×10⁹/L，中性粒细胞3.2×10⁹/L，恢复至正常范围，遵医嘱停用升白细胞药物。后续每周复查血常规2次，均维持在正常范围。基础护理强化：①皮肤护理：每日用温水（38-40℃）为患者清洁皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；左侧额颞部皮肤红肿处用无菌生理盐水擦拭，保持清洁，防止感染。②口腔护理：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水漱口（每次含漱30秒后吐出），每日4-5次；观察口腔黏膜情况，未出现口腔溃疡、白斑等感染征象。③泌尿道护理：指导患者多饮水（每日2000-2500ml），勤排尿（每2-3小时排尿1次），避免憋尿；保持会阴部清洁，每日用温水清洗2次，预防尿路感染。环境与探视管理：将患者安排在单人病房，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气流通；病房地面、床头柜、床栏每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒1次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需佩戴口罩、洗手后进入病房，避免感冒、发热人员探视；指导患者避免去走廊、电梯等人群密集场所，减少交叉感染风险。感染监测：每日监测患者体温4次（6:00、12:00、18:00、22:00），观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、皮肤红肿热痛等感染症状。住院期间患者体温始终维持在36.0-37.0℃，无感染相关症状发生。（四）皮肤护理干预皮肤清洁与保护：①清洁方式：左侧额颞部皮肤红肿、水疱处，每日用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭2次，去除表面分泌物，保持皮肤干燥；避免摩擦皮肤，擦拭时动作轻柔，防止水疱破裂。②衣物选择：指导患者穿着宽松、柔软的纯棉开衫，避免衣物摩擦左侧额颞部皮肤；更换衣物时动作缓慢，先穿右侧衣袖，再穿左侧衣袖，减少对患处的牵拉。药物涂抹护理：放疗第16天，遵医嘱在左侧额颞部皮肤红肿处涂抹比亚芬乳膏（每日2次），涂抹时用无菌棉签取适量药膏，沿皮肤纹理轻轻涂抹，厚度约1mm，避免用力按压；对于水疱区域，先用无菌注射器抽取水疱内液体（保留水疱皮），再涂抹莫匹罗星软膏（每日2次），预防感染，最后用无菌纱布轻轻覆盖，避免纱布与皮肤粘连（可在纱布内层涂抹少量凡士林）。皮肤观察与记录：每日观察左侧额颞部皮肤红肿范围、颜色、水疱变化及有无破溃、渗液，用直尺测量红肿范围并记录。放疗第20天，水疱全部干涸，红肿范围缩小至3cm×4cm；放疗第25天，红肿范围缩小至2cm×3cm，开始结痂；放疗第30天（放疗结束），痂皮开始脱落，露出新鲜肉芽组织，无感染迹象。（五）心理护理干预情感支持与沟通：每日下午3-4点（患者情绪相对稳定时段）与患者沟通，倾听其对疼痛、饮食、睡眠的感受，给予共情回应（如“我理解放疗带来的疼痛让你很难受，我们会一起想办法缓解”）；向患者反馈放疗进展（如“今天已经完成第20次放疗，还差10次就结束了，目前复查的指标都在好转”），增强其治疗信心。家属参与护理：与患者家属沟通，告知其患者的焦虑情绪及睡眠问题，鼓励家属每日陪伴患者（如陪患者聊天、看视频、散步），给予情感支持；指导家属协助患者进行饮食护理（如根据患者口味准备食物）、皮肤护理（如协助患者擦拭皮肤），让患者感受到家庭关怀。睡眠改善干预：①环境调整：保持病房安静、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。②睡前护理：每日睡前协助患者用温水泡脚（水温40-42℃，时间15-20分钟），促进血液循环；指导患者进行深呼吸放松训练，帮助缓解紧张情绪；避免患者睡前饮用咖啡、浓茶，减少睡前使用手机、电视等电子产品的时间。③药物辅助：放疗第18天，患者夜间睡眠时间仍不足5小时，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚1次。用药后患者入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间延长至6-7小时，用药1周后（放疗第25天），患者焦虑情绪缓解，遵医嘱逐渐减量至停药，停药后睡眠情况维持良好。（六）健康教育干预放疗知识讲解：入院当天及放疗前，采用口头讲解+PPT演示的方式，向患者及家属讲解胶质瘤术后放疗的目的（杀灭残余肿瘤细胞、降低复发风险）、疗程（6周，30次）、每次放疗时间（约10-15分钟）及放疗过程中的注意事项（如放疗时保持体位固定、避免移动）。不良反应应对指导：①放射性皮肤损伤：告知患者避免搔抓、摩擦皮肤，避免使用刺激性护肤品，出现皮肤瘙痒时可轻轻拍打，若出现水疱、破溃及时告知护士；发放皮肤护理手册，图文并茂地展示皮肤清洁、药物涂抹的方法。②胃肠道反应：指导患者出现恶心时深呼吸、听舒缓音乐转移注意力，呕吐后及时漱口，保持口腔清洁；告知患者饮食调整的重要性，提供易消化食物清单，帮助患者及家属制定饮食计划。③骨髓抑制：告知患者骨髓抑制的症状（如乏力、发热、咽痛），指导其注意休息，避免劳累，监测体温变化，出现发热（体温≥38.5℃）及时告知医护人员。复查与康复指导：①复查时间：告知患者放疗结束后1个月、3个月、6个月返院复查头颅MRI、血常规、肝肾功能，后续根据病情每6-12个月复查1次。②康复训练：指导患者放疗结束后逐渐增加活动量，如从每日床边散步10分钟开始，逐渐增加至每日散步30分钟，避免剧烈运动；鼓励患者进行记忆力训练（如记日记、玩拼图游戏），促进神经功能恢复。③紧急就诊指征：告知患者出现以下情况需及时就诊：剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍、发热（体温≥38.5℃）、皮肤大面积破溃感染等。知识掌握评估：每周采用提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，如“放射性皮肤出现水疱后该怎么处理？”“出现哪些症状需要及时来医院？”，对于掌握不佳的内容，再次进行讲解，直至患者及家属能准确回答。放疗结束时，患者及家属能准确说出放射性皮肤损伤、胃肠道反应、骨髓抑制的应对方法，知晓复查时间及紧急就诊指征，知识掌握率达95%。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过对患者实施疼痛管理、营养支持、感染预防、皮肤护理、心理护理及健康教育等综合护理干预，患者的放疗不良反应得到有效控制，护理目标基本达成：①疼痛控制：放疗结束时，左侧额颞部皮肤疼痛VAS评分降至0分，皮肤红肿消退，痂皮脱落，无感染及瘢痕形成；②营养状况：患者恶心、呕吐症状完全缓解，进食量恢复至放疗前水平，体重维持在58kg，血红蛋白、白蛋白等营养指标正常；③感染预防：住院期间患者无感染发生，血常规始终维持在正常范围；④心理状态：患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，情绪稳定，能积极配合康复治疗；⑤知识掌握：患者及家属对放疗相关知识及自我护理方法的掌握率达95%，能独立完成出院后的自我护理。（二）护理过程中存在的不足皮肤护理干预时机滞后：患者在放疗第5次出现I度皮肤反应时，仅给予口头指导，未及时给予皮肤保护剂涂抹，直至放疗第10次出现II度皮肤反应时才开始使用比亚芬乳膏，导致皮肤反应进展至III度，增加了患者的疼痛及感染风险。营养评估不够全面：在护理过程中，主要关注患者的进食量、体重及血常规中的血红蛋白指标，未定期监测白蛋白、前白蛋白等更敏感的营养指标，直至放疗第20天才首次复查白蛋白，未能更早发现患者潜在的营养风险。心理评估缺乏量化工具：在心理护理中，主要通过观察患者的情绪、睡眠情况进行主观评估，未使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SD