绞窄性肠梗阻毒素吸收个案护理

绞窄性肠梗阻毒素吸收个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，货车司机，身高175cm，体重68kg，因“持续性腹痛伴呕吐12小时，症状加重2小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），少量饮酒史（每周1-2次，每次约50ml白酒），家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者入院前12小时无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性发作，无放射痛，伴恶心感，未呕吐，自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”（1粒）后症状未缓解。入院前6小时，腹痛转移至脐周，转为持续性胀痛，程度较前加重，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物（淡黄色稀液，含少量食物残渣），量约200ml，无咖啡样物质及鲜血；期间无排便、排气，自觉腹胀明显。入院前2小时，腹痛突然加剧，呈持续性剧痛，难以忍受，伴烦躁不安、出冷汗，家属遂送至我院急诊，急诊以“绞窄性肠梗阻”收入普外科病房。（三）入院身体评估生命体征：体温（T）38.2℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）98/65mmHg，血氧饱和度（SpO₂）96%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。一般状况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫取蜷曲体位；皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、出血点及皮疹；眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀。心肺评估：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；脐周及下腹部压痛明显，压痛范围约8cm×10cm，伴反跳痛及肌紧张（压痛、反跳痛、肌紧张阳性，提示腹膜刺激征）；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性（提示腹腔内少量积液）；肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声及金属音。其他：四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出；肛周无红肿，指检未触及异常包块，退出指套无染血。（四）辅助检查结果血常规（入院即刻）：白细胞计数（WBC）15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（Neu%）89.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；提示细菌感染，符合肠梗阻继发感染表现。血生化（入院即刻）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）128μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血清淀粉酶（AMS）85U/L（正常参考值25-125U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）56U/L（正常参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）48U/L（正常参考值0-40U/L）；提示电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、轻度肾功能损伤及肝功能异常，考虑与呕吐、禁食导致体液丢失及肠管缺血毒素吸收有关。动脉血气分析（入院即刻，未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），氧分压（PaO₂）88mmHg（正常参考值80-100mmHg），剩余碱（BE）-5.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）；提示轻度代谢性酸中毒，与组织灌注不足、毒素吸收引发的代谢紊乱相关。腹部影像学检查：①腹部立位X线片：可见小肠肠管普遍扩张，直径约3-4cm，多个液气平面呈“阶梯状”分布，结肠内仅见少量气体；②腹部增强CT：小肠肠管明显扩张，肠腔内可见大量积液，部分肠壁增厚（最厚处约5mm），强化程度减弱（提示肠壁缺血），系膜血管增粗、模糊，腹腔内可见少量游离液体（深度约1.5cm），未见肠管坏死征象；影像学明确提示小肠绞窄性梗阻。（五）诊疗经过患者入院后，医护团队立即启动急腹症抢救流程：①禁食水，持续胃肠减压（首次引出淡黄色胃液约300ml）；②建立两条外周静脉通路，快速补液纠正水电解质紊乱及酸碱失衡（先输注平衡盐溶液1000ml，后序贯补充5%葡萄糖氯化钠注射液+10%氯化钾）；③静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时1次）预防感染；④密切监测生命体征、意识状态及腹部体征变化。入院后3小时，患者腹痛无缓解（NRS疼痛评分8分），血压降至92/60mmHg，复查血常规WBC升至17.2×10⁹/L，考虑肠管缺血加重，毒素吸收风险升高，紧急行全麻下“剖腹探查术”。术中探查见：距回盲部约60cm处小肠肠管顺时针扭转180°，扭转肠管长度约30cm，肠壁呈暗紫色，质地稍韧，系膜血管搏动减弱；解除扭转后，用37℃温生理盐水湿敷肠管15分钟，观察肠壁颜色逐渐恢复至淡红色，系膜血管搏动明显增强，未发现肠壁坏死，遂行“小肠扭转复位术”，于腹腔最低位（盆腔）放置1根16F硅胶引流管。术后患者安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、留置导尿管，给予禁食水、胃肠减压、静脉补液（每日补液量2500-3000ml）、抗感染、自控镇痛（PCA）、肠外营养支持等治疗；术后病理回报：肠壁组织充血、水肿，少量中性粒细胞浸润，未见肠壁坏死及穿孔。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与肠管缺血痉挛、手术创伤有关。依据：患者主诉腹痛，NRS评分最高达8分，腹部存在压痛、反跳痛及肌紧张，术后伤口疼痛明显。体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压引流、肠腔内积液潴留及手术创伤出血有关。依据：患者皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝凹陷，BP最低92/60mmHg，血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L，动脉血气提示代谢性酸中毒（BE-5.2mmol/L），术后24小时胃肠减压引流量约800ml、腹腔引流液约200ml。有感染加重的风险：与肠管缺血导致肠道菌群移位、手术创伤、腹腔引流管留置有关。依据：患者术前T38.2℃、WBC15.6×10⁹/L，术后存在腹腔开放创面，引流管为异物，易引发腹腔感染或切口感染。毒素吸收相关潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。依据：肠管缺血时肠黏膜屏障受损，肠道内毒素（如内毒素）吸收入血，患者已出现发热、白细胞升高、轻度肝肾功能异常，若毒素吸收加重，可能诱发感染性休克及肝、肾、肺等多器官功能损伤。营养失调：低于机体需要量，与禁食水、手术创伤导致的高代谢状态有关。依据：患者术后需长期禁食，每日能量消耗增加（约25kcal/kg），仅靠肠外营养支持，可能无法完全满足机体需求，长期易导致体重下降、免疫力降低。有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、营养不良、皮肤弹性差有关。依据：患者术后前3天需卧床休息，骶尾部、足跟等部位易受压，且存在营养供给不足，皮肤抵抗力下降。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与对疾病预后不确定、手术恐惧、术后恢复过程漫长有关。依据：患者入院时烦躁不安，反复询问“会不会有生命危险”“什么时候能好”，术后因管道多、活动受限，情绪低落，睡眠质量下降（每日睡眠时间约4小时）。知识缺乏：与对绞窄性肠梗阻的疾病机制、术后护理要点（如管道护理、饮食过渡、活动指导）及出院后注意事项不了解有关。依据：患者询问“术后多久能吃饭”“引流管什么时候能拔”“回家后要注意什么”，对饮食禁忌、活动强度等内容表述模糊。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后72小时）疼痛管理：术后72小时内，患者急性疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分，能安静休息（每次连续休息≥2小时），无需频繁使用额外镇痛药物。体液平衡：术后24小时内，患者尿量恢复至≥30ml/h，BP稳定在100-130/60-80mmHg；术后72小时内，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L），动脉血气BE值维持在-3至+3mmol/L，皮肤黏膜弹性改善，眼窝凹陷消失。感染预防：术后72小时内，患者体温降至37.5℃以下，血常规WBC≤10×10⁹/L、Neu%≤75%；腹腔引流液颜色由淡血性转为淡黄色，无异味，引流量逐渐减少（每日减少≥50ml）；切口无红肿、渗液。毒素吸收控制：术后72小时内，患者意识清楚，无烦躁、嗜睡等意识异常；肝肾功能指标稳定（Cr≤110μmol/L，ALT≤40U/L），无感染性休克早期表现（如血压下降、四肢湿冷、心率＞120次/分）。皮肤保护：术后72小时内，患者皮肤完整，骶尾部、足跟等受压部位无压红、硬结或破损。心理干预：术后72小时内，患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时），主诉“对恢复有信心”。（二）长期护理目标（术后72小时至出院）营养支持：出院前，患者能顺利过渡至半流质饮食（如稀粥、蛋羹），每日进食5-6次，无腹胀、腹痛、呕吐等不适；体重无明显下降（较入院时波动≤2kg），血清白蛋白≥35g/L（正常参考值35-50g/L）。知识掌握：出院前，患者及家属能准确复述术后饮食过渡原则、活动强度及时间、管道护理要点（若仍带管），并能列举3项出院后需紧急就诊的症状（如腹痛加剧、呕吐、停止排便排气）。并发症预防：出院前，患者无感染性休克、MODS、肠瘘、切口感染等并发症；腹腔引流管、胃肠减压管等均顺利拔除，拔除后无相关不良反应（如腹腔积液、腹胀）。功能恢复：出院前，患者能自主下床活动（每日行走≥300米），生活部分自理（如自行进食、洗漱），无活动后头晕、乏力等不适。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：①采用数字疼痛评分法（NRS）每30分钟评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素；②严格禁止热敷腹部（避免加重肠管缺血），协助患者取屈膝仰卧位或蜷曲体位，减轻腹部张力；③遵医嘱肌内注射山莨菪碱10mg缓解肠管痉挛，用药后30分钟复评NRS评分，患者疼痛从8分降至5分；④避免按压腹部，操作（如静脉穿刺、腹部触诊）时动作轻柔，减少疼痛刺激。体液复苏：①建立两条外周静脉通路（1条用于补液，1条用于用药），选用18G留置针，确保输液速度；②遵医嘱制定补液计划：先快速输注平衡盐溶液1000ml（输注时间1小时），后输注5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾15ml（输注时间2小时），避免血钾补充过快导致心律失常；③每小时记录尿量，使用精密尿袋，维持尿量≥30ml/h，若尿量＜20ml/h，及时报告医生调整补液速度；④入院后6小时复查血生化，血钾升至3.4mmol/L、血钠132mmol/L，BE-3.5mmol/L，提示体液失衡逐渐纠正。病情监测：①给予心电监护，每30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂，记录于危重患者护理记录单；②密切观察意识状态，若出现烦躁、嗜睡，提示毒素吸收加重或休克早期；③观察胃肠减压引流量及性质，若引出咖啡色或血性液体，提示肠管坏死可能；④监测腹部体征变化，若压痛、反跳痛范围扩大，提示腹膜刺激征加重，及时报告医生。术前准备：①协助完善心电图、胸片等术前检查，确保无手术禁忌证；②禁食水8小时，禁饮4小时，术前留置胃管（胃肠减压）、导尿管，操作前告知患者目的及配合方法，减轻不适；③备皮（范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），更换手术衣，遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（预防感染）；④心理疏导：向患者解释手术的必要性及安全性，介绍手术医生经验，缓解手术恐惧，患者焦虑评分（SAS）从入院时65分降至50分。（二）术后护理干预生命体征与意识监测：①术后返回病房即刻连接心电监护，每15分钟监测T、P、R、BP、SpO₂，连续监测2小时，若指标平稳，改为每1小时监测1次，持续24小时；②术后2小时患者T升至38.5℃，P105次/分，BP105/70mmHg，遵医嘱采用温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）物理降温，30分钟后T降至37.8℃；③每2小时评估意识状态，术后患者始终神志清楚，应答准确，无意识异常。多管道护理：①胃肠减压管：妥善固定于鼻翼及面颊部，防止牵拉脱出；每日用生理盐水20ml冲洗管道1次，保持通畅；观察引流量及性质，术后第一天引出淡绿色液体约400ml，术后第三天引流量减少至100ml，肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱拔除；②腹腔引流管：固定于腹壁，引流袋低于腹腔平面（防止逆行感染），每日更换引流袋（严格无菌操作）；观察引流液颜色、量、性质，术后第一天为淡血性（量150ml），第二天转为淡黄色（量80ml），第五天引流量＜50ml，复查腹部超声无腹腔积液，遵医嘱拔除；③留置导尿管：每日用0.05%聚维酮碘棉球清洁尿道口2次，预防尿路感染；记录每小时尿量，术后第三天患者能下床活动，遵医嘱拔除，拔除后患者能自主排尿（每次尿量约200ml）；④静脉通路：术后前3天采用外周静脉留置针，后因肠外营养需求，改为经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC），每日更换敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液，确保导管通畅。疼痛管理：①术后采用患者自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼（浓度2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟），告知患者及家属PCA泵使用方法，避免误按；②每4小时评估NRS评分，术后6小时患者评分4分，自行按压PCA泵1次，15分钟后评分降至2分；③避免剧烈翻身或按压伤口，协助患者翻身时用手保护切口，减少疼痛刺激；④术后48小时停用PCA泵，改为口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），患者疼痛控制良好（NRS评分≤3分）。感染控制：①严格遵医嘱使用抗生素，头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次），输注时间≥30分钟，用药前核对过敏史，用药后观察有无皮疹、腹泻等不良反应；②每日监测体温4次，术后第三天T恢复正常（36.8℃），第五天复查血常规WBC8.5×10⁹/L、Neu%70%，遵医嘱停用抗生素；③切口护理：术后第一天更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液，之后每3天更换1次，直至拆线（术后7天拆线），切口甲级愈合，无感染迹象；④病房管理：保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50-60%，限制探视人员，减少交叉感染风险。营养支持护理：①术后第一天启动肠外营养（PN）支持，配方为：复方氨基酸注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g+10%氯化钾30ml，通过PICC输注，输注速度控制在40滴/分，避免过快导致腹胀、腹泻；②每日监测血糖（空腹及餐后2小时），防止高血糖（PN中葡萄糖易导致血糖升高），术后患者血糖维持在4.8-7.2mmol/L，无需使用胰岛素；③术后第四天，患者肛门排气，肠鸣音4次/分，遵医嘱给予少量温开水（每次20ml，每2小时1次），无不适后改为米汤（每次50ml，每2小时1次）；④术后第六天过渡至半流质饮食（稀粥、蛋羹、烂面条），指导患者少量多餐（每日5-6次），避免进食产气食物（如豆类、牛奶），患者无腹胀、腹痛等不适；⑤术后第七天复查血清白蛋白36g/L，达到正常范围。（三）毒素吸收专项护理病情密切监测：①每2小时观察患者有无毒素吸收相关症状，如高热（T＞39℃）、寒战、烦躁、嗜睡、四肢湿冷等，术后患者未出现上述症状；②每日复查血生化（肝肾功能、电解质），术后第一天Cr115μmol/L、ALT52U/L，第三天Cr105μmol/L、ALT45U/L，第五天恢复正常（Cr98μmol/L、ALT35U/L），提示毒素吸收对肝肾功能的影响逐渐消除；③监测循环状态，每小时观察四肢温度、末梢循环（毛细血管充盈时间＜2秒为正常），术后患者BP维持在100-120/65-75mmHg，四肢温暖，毛细血管充盈时间1秒，无休克早期表现。促进毒素排出：①保证充足补液量（每日2500-3000ml），通过增加尿量促进毒素经肾脏排出，术后患者每日尿量维持在1500-2000ml；②保持腹腔引流管通畅，确保腹腔内渗出液（含毒素）及时排出，避免毒素在腹腔内积聚；③遵医嘱使用肠道黏膜保护剂（谷氨酰胺颗粒，10g冲服，每日3次，术后第四天开始使用），促进肠黏膜修复，减少毒素吸收。代谢与酸碱平衡维护：①术后第二天复查动脉血气，pH7.38、BE-1.5mmol/L，酸碱失衡纠正；②根据血电解质结果调整补液成分，术后第三天血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L，电解质恢复正常，停止额外补钾、补钠。（四）心理护理与健康指导心理护理：①每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解其顾虑，如患者担心“术后会不会复发”，向其解释小肠扭转复位术后复发率较低（约5%），只要注意饮食和活动，可有效预防；②告知患者病情进展，如“今天引流液少了，说明恢复得不错”“已经能喝米汤了，离正常吃饭又近了一步”，增强其信心；③鼓励家属陪伴，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，术后第五天SAS评分降至35分，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥7小时）。健康指导：①饮食指导：制作“饮食过渡表”，明确各阶段可进食食物（流食：米汤、藕粉；半流质：稀粥、蛋羹、烂面条；软食：软饭、鱼肉、煮软的蔬菜）及禁忌食物（辛辣、油腻、生冷、产气食物），指导患者循序渐进，避免暴饮暴食；②活动指导：术后6小时协助翻身（每2小时1次），术后第一天协助坐起（每次10分钟），第二天床边站立（每次5分钟），第三天在病房内行走（每次100米，每日3次），出院前能自主行走300米；告知出院后1个月内避免重体力劳动（如搬重物、长时间弯腰），防止肠扭转复发；③复查指导：告知出院后1周复查腹部超声，若出现腹痛加剧、呕吐、停止排便排气、发热等症状，需立即就诊；④用药指导：出院时遵医嘱带双歧杆菌四联活菌片（调节肠道菌群），告知用法（每次3片，每日3次，饭后温水送服）及注意事项（避免与抗生素同服，间隔2小时）；⑤管道护理指导（若出院时带管，本例患者无）：告知引流管固定方法、更换频率及观察要点，避免自行拔管。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者预后良好：经过10天的治疗与护理，患者毒素吸收得到有效控制，未发生感染性休克、MODS等严重并发症；术后7天切口拆线（甲级愈合），所有管道均顺利拔除；出院时能自主进食半流质饮食，每日行走≥300米，生活部分自理；复查血常规、肝肾功能、电解质均正常，患者及家属对护理工作满意度达95分（满分100分）。护理目标达成：短期目标中，疼痛控制、体液平衡、感染预防等均在术后72小时内实现；长期目标中，营养过渡、知识掌握、功能恢复等在出院前全部达成，无护理相关并发症发生。护理配合顺畅：术前急救与术后护理衔接紧密，多学科协作（医护、护护）良好，如术前快速补液、术后管道护理等环节配合默契，确保患者得到及时、有效的护理干预。（二）护理不足分析术前疼痛评估与干预不够及时：入院初期因急诊患者多，曾出现疼痛评估延迟（间隔1小时未评估），未及时发现患者疼痛从5分升至8分，导致镇痛药物使用延迟；此外，术前仅采用药物镇痛，未充分利用非药物镇痛（如音乐疗法、放松训练），镇痛效果可进一步提升。健康指导方式单一：健康指导以口头讲解为主，患者及家属对饮食过渡、活动强度等内容记忆不牢固，曾出现患者误将“半流质饮食”理解为“可以吃馒头、面包”，需反复强调；且未针对患者货车司机的职业特点，制定个性化的出院后活动计划（如术后多久能恢复开车）。术后早期活动指导不够细致：术后第一天协助患者坐起时，未充分评估患者耐受度，患者出现短暂头晕（体位性低血压），虽无严重后果，但反映出活动指导缺乏循序渐进的细节（如先抬高床头30°停留5分钟，再坐起）。毒素吸收监测指标不够全面：仅监测了体温、白细胞、肝肾功能等常规指标，未监测血清内毒素水平（可直接反映