腱鞘炎合并弹响指个案护理

腱鞘炎合并弹响指个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王女士，女性，52岁，汉族，初中文化，纺织厂挡车工，工龄28年，于2025年3月10日因“右手拇指疼痛伴活动受限2月余，加重伴弹响1周”入院。住院号：2025031008，过敏史：无药物及食物过敏史，既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，家族史：无遗传性疾病史。患者平日生活能自理，每日需完成纺织厂8小时手工操作工作，主要动作为反复屈伸右手拇指捻线、接线，入院前1个月曾因右手不适自行外用“麝香壮骨膏”，症状无明显缓解，近1周症状加重，出现明显弹响，无法完成系纽扣、握笔等日常动作，遂来我院骨科就诊，门诊以“右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（弹响指）”收入院。（二）主诉与现病史主诉：右手拇指疼痛伴活动受限2月余，加重伴弹响1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现右手拇指掌指关节处疼痛，呈持续性隐痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，未重视。1个月前疼痛加重，呈刺痛感，VAS评分（视觉模拟评分法）达6分，自行购买“麝香壮骨膏”外敷，每日1贴，连续使用2周，疼痛无缓解，且出现拇指活动时卡顿感。1周前上述症状进一步加重，拇指屈曲时出现明显“弹响”，活动受限明显，屈曲时最大角度仅30°，伸直时最大角度160°，无法完成抓握动作，影响日常生活及工作，遂至我院门诊就诊。门诊查体后行右手超声检查，提示“右手拇指屈肌腱鞘增厚，厚度约3.2mm，鞘内可见少量液性暗区，屈肌腱回声不均匀，运动时可见肌腱卡压”，门诊以“右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（弹响指）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差（夜间因疼痛偶有醒转，每日睡眠时间约6小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。专科查体：右手拇指掌指关节掌侧明显肿胀，局部皮温37.2℃（健侧同部位皮温36.5℃），可触及一黄豆大小（约0.8cm×0.6cm）质硬结节，压痛明显（按压时患者VAS评分升至7分），拇指主动屈曲时可闻及“弹响声”，被动屈曲时疼痛加剧；拇指屈曲活动度：主动屈曲30°，被动屈曲45°（健侧主动、被动屈曲均达90°）；拇指伸直活动度：主动伸直160°，被动伸直170°（健侧主动、被动伸直均达180°）；Tinel征（叩击试验）：右手拇指掌指关节处叩击时，指尖出现麻木感，提示阳性；Phalen试验（屈腕试验）：双手屈腕90°持续1分钟，右手无明显麻木加重，提示阴性；右手末梢血运良好，拇指指端毛细血管充盈时间<2秒，指端感觉正常（痛觉、触觉对称），拇指屈伸肌力：主动肌力3级（健侧5级），被动肌力正常。其余四肢关节无肿胀、压痛，活动度正常，肌力、感觉、反射均正常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均正常，排除感染因素。炎症指标：血沉（ESR）15mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常参考值0-10mg/L），均在正常范围内，排除风湿性关节炎、化脓性腱鞘炎等疾病。影像学检查：右手正侧位X线片：示右手拇指掌指关节间隙正常（约2.5mm），关节面光滑，无骨质增生、骨质破坏及关节畸形，排除骨性关节炎、骨折等疾病。超声检查（2025年3月10日，门诊号：US20250310028）：右手拇指屈肌腱鞘增厚，厚度约3.2mm（正常参考值<2mm），鞘内可见范围约0.5cm×0.3cm的液性暗区，透声可；屈肌腱走行连续，回声不均匀，可见散在低回声区，运动时可见肌腱在鞘管内卡压现象，屈伸时肌腱滑动幅度减小（约2mm，正常参考值5-8mm），提示右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与右手拇指屈肌腱鞘炎症反应、肌腱卡压有关依据：患者主诉右手拇指掌指关节处疼痛，VAS评分6分，按压局部结节时VAS评分升至7分；拇指活动时疼痛加剧，出现“弹响”，休息后疼痛稍缓解；专科查体可见局部肿胀、皮温略升高，符合疼痛与炎症、卡压相关的临床表现。（二）躯体活动障碍：与疼痛导致的拇指活动受限、肌腱卡压有关依据：患者右手拇指主动屈曲角度30°、被动屈曲45°（健侧90°），主动伸直角度160°、被动伸直170°（健侧180°），无法完成抓握、系纽扣、握笔等日常动作；拇指主动肌力3级，活动时伴随“弹响”，日常生活能力部分受损，符合躯体活动障碍的诊断依据。（三）知识缺乏：与缺乏腱鞘炎疾病知识、治疗方法及康复护理要点有关依据：患者入院时询问“这病是不是累出来的？”“能不能根治？”“以后还能做纺织工吗？”；入院前自行外用膏药，未掌握正确的疾病护理方法；对后续可能的封闭治疗、康复训练流程及注意事项不了解，存在明显的疾病相关知识缺口。（四）焦虑：与疾病反复发作、担心影响日常生活及工作有关依据：患者入院时表情紧张，语速较快，主动提及“家里靠我上班挣钱，要是治不好可怎么办”；睡眠质量差，每日睡眠时间约6小时，夜间因疼痛及担忧偶有醒转；与护士沟通时反复询问治疗效果，表现出对疾病预后的担忧，符合焦虑的诊断依据。（五）有皮肤完整性受损的风险：与局部热敷、外用药物刺激及可能的封闭治疗穿刺有关依据：患者入院前曾长期外用“麝香壮骨膏”，局部皮肤略红（无破损），存在药物刺激风险；后续治疗中需进行局部热敷，若温度控制不当可能导致烫伤；若保守治疗效果不佳需行封闭治疗，穿刺过程及术后按压不当可能导致皮肤破损、出血，存在皮肤完整性受损的潜在风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（初期保守治疗：药物+物理治疗+康复训练，若效果不佳则行封闭治疗），制定分阶段护理计划与目标，涵盖短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（出院后1-3个月）三个阶段：（一）疼痛管理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者右手拇指疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；掌握疼痛自我评估方法，能主动告知护士疼痛变化。中期目标（入院4-7天）：疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下；拇指活动时无明显疼痛加剧，“弹响”症状减轻。长期目标（出院后1-3个月）：无明显疼痛（VAS评分0-1分）；能耐受日常活动及轻度工作，无疼痛复发。护理措施方向：遵医嘱给予非甾体抗炎药，观察药物不良反应；实施物理治疗（急性期冷敷、缓解期热敷），控制温度与时间；指导患者避免诱发疼痛的动作（如反复屈伸拇指）；采用放松疗法（深呼吸、听音乐）辅助缓解疼痛。（二）躯体活动障碍护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者右手拇指主动屈曲角度达45°、伸直角度达170°；能完成简单的主动屈伸动作，“弹响”频率减少。中期目标（入院4-7天）：拇指主动屈曲角度达60°、伸直角度达180°；“弹响”症状消失，能完成系纽扣、握笔等日常动作；主动肌力提升至4级。长期目标（出院后1-3个月）：拇指活动度恢复正常（屈曲90°、伸直180°）；主动肌力恢复至5级；能恢复轻度工作（如短时间手工操作），无活动受限。护理措施方向：制定个性化康复训练计划（被动训练→主动训练→抗阻训练），逐步增加训练强度；指导患者正确的训练姿势，避免过度用力；结合物理治疗（如超声波、蜡疗）改善肌腱柔韧性，辅助提升活动度。（三）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者能说出腱鞘炎的2个常见病因（如长期反复动作、姿势不良）；了解当前保守治疗的主要方法及目的。中期目标（入院4-7天）：患者能说出3种康复训练方法（如被动屈伸、握力训练）；掌握热敷、用药的注意事项；了解封闭治疗的适应证与禁忌证（若需后续治疗）。长期目标（出院后1-3个月）：患者能独立完成康复训练，掌握自我护理要点（如避免诱发动作、保暖）；能识别疾病复发的早期信号（如轻微疼痛、活动卡顿），并知道应对措施。护理措施方向：采用“一对一”宣教+图文手册发放的方式，分阶段讲解疾病知识；结合患者职业特点，重点指导工作中的防护措施；通过提问、回示教等方式评估知识掌握情况，及时补充宣教。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者能主动倾诉焦虑原因；睡眠质量改善，每日睡眠时间达7小时，夜间醒转次数≤1次。中期目标（入院4-7天）：患者情绪平稳，能主动与护士、家属交流治疗感受；对疾病预后有合理认知，不再反复询问“能否根治”。长期目标（出院后1-3个月）：患者无明显焦虑情绪；能以积极心态面对工作与生活，接受疾病可能的复发风险，并知道应对方法。护理措施方向：每日与患者沟通至少20分钟，倾听其担忧，给予针对性安慰；介绍治疗成功的同类病例，增强患者信心；联系家属，鼓励家属给予情感支持；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑。（五）皮肤完整性保护计划与目标短期目标（入院1-3天）：患者右手拇指局部皮肤无红肿、破损；掌握热敷的正确温度与时间，无烫伤风险。中期目标（入院4-7天）：皮肤无药物刺激反应（如瘙痒、皮疹）；若行封闭治疗，穿刺部位无出血、肿胀、感染。长期目标（出院后1-3个月）：局部皮肤完整，无因康复训练、外用药物导致的皮肤损伤。护理措施方向：每日观察局部皮肤情况（颜色、温度、完整性），记录观察结果；指导患者正确使用外用药物（如涂抹药膏时避开破损处）；热敷时使用水温计测量温度（40-45℃），用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤；封闭治疗后按压穿刺点5-10分钟，24小时内避免沾水，观察穿刺部位情况。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年3月10日）入院接待与环境介绍：护士热情接待患者，协助办理入院手续，介绍病房环境（包括卫生间、护士站、医生办公室位置）、同室病友、作息时间（6:00晨间护理、10:00输液、19:00晚间护理）及探视制度，减轻患者陌生感；测量生命体征（T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg），记录于护理记录单；协助患者更换病号服，安置床位，指导使用床头呼叫器。病情评估与护理沟通：再次详细评估患者右手疼痛、活动情况，确认VAS评分6分，活动度（屈曲30°、伸直160°），向患者解释评估目的，建立信任关系；询问患者睡眠情况，了解到其因担忧病情夜间易醒，告知会协助改善睡眠，缓解其焦虑；发放《腱鞘炎健康手册》，用通俗语言讲解疾病病因（如长期反复屈伸拇指导致肌腱与鞘管摩擦，引发炎症、增厚），结合患者纺织工职业，说明“反复捻线、接线动作是主要诱因”，患者点头表示理解，主动询问“那以后是不是不能做纺织工了”，护士回应“先积极治疗，康复后可调整工作强度或姿势，避免过度用力，还是有机会从事轻度工作的”，暂时缓解其担忧。疼痛与皮肤护理干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，指导患者饭后服用（每日1次，固定于早餐后），告知药物作用（减轻炎症、缓解疼痛）及可能的不良反应（如胃痛、恶心，若出现需及时告知）；因患者处于急性期（症状加重1周内），给予局部冷敷治疗，用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），置于右手拇指掌指关节处，每次15分钟，间隔2小时，护士在旁守护第1次冷敷过程，观察患者反应，询问“有无刺痛或麻木感”，患者表示无不适，告知冷敷后可能出现局部皮肤苍白，属正常现象，避免冻伤；检查患者右手皮肤，因入院前外用膏药，局部略红，无破损，指导患者暂停外用膏药，每日用温水清洗局部，保持皮肤清洁，避免刺激。睡眠与心理护理：夜间20:00，护士巡视病房时，患者表示“还是有点担心明天的治疗”，护士坐在床边与患者沟通15分钟，倾听其担忧（担心治疗效果、医疗费用），告知“明天医生会根据你的情况制定治疗方案，以保守治疗为主，费用不高，我们也会协助你申请医保报销”；指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复5次，患者跟随练习后表示“感觉放松一些了”；调暗病房灯光，拉上窗帘，减少噪音干扰，协助患者取舒适体位（右手自然放置于枕旁，避免受压），告知夜间有护士巡视，若有不适可随时呼叫，患者于21:30入睡，次日晨询问，夜间仅醒转1次，睡眠时间约6.5小时，睡眠质量较前改善。（二）入院第2天（2025年3月11日）病情评估与疼痛管理：晨间护理时评估患者右手疼痛情况，VAS评分降至5分，局部肿胀稍减轻，皮温36.9℃（较昨日下降0.3℃）；告知患者急性期已过（症状加重超过48小时），将冷敷改为热敷治疗，用热水袋（水温42℃，用毛巾包裹）置于患处，每次20分钟，每日3次（8:00、14:00、19:00），护士示范热水袋包裹方法，确保患者掌握，避免烫伤；遵医嘱加用双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂，指导患者取少量药膏（约0.5g），沿拇指掌指关节涂抹，轻轻按摩3-5分钟至吸收，每日2次（早、晚），告知药膏需避开皮肤破损处，若出现瘙痒、皮疹需停药。康复训练启动：上午10:00，康复师与护士共同为患者制定康复训练计划，首次开展被动屈伸训练：护士协助患者取坐位，右手放于治疗桌上，用左手固定患者右手掌部，右手缓慢将患者拇指屈曲至最大耐受度（约45°），停留5秒，再缓慢伸直至170°，重复10组，动作轻柔，避免疼痛加剧，训练中每完成2组询问患者感受，患者表示“有轻微酸胀感，能忍受”；训练后指导患者进行主动握拳-放松训练：自主缓慢握拳（拇指置于其余四指内），停留3秒，缓慢放松，重复15次，每日2次，告知训练目的是促进局部血液循环，防止肌腱粘连，患者回示教动作正确。知识宣教深化：下午15:00，护士结合患者训练情况，进一步讲解康复训练的重要性，强调“循序渐进，避免过度用力”；针对患者职业，指导工作中的防护措施：如工作时佩戴专用护拇指套，每工作30分钟休息5分钟，做拇指拉伸动作（拇指伸直，向手背方向拉伸，停留10秒，重复5次）；患者询问“热敷和训练能不能同时做”，护士回应“热敷后30分钟再训练，效果更好，可减少训练时的疼痛”，患者表示理解，主动记录训练时间与方法。封闭治疗准备（因患者保守治疗1天后疼痛仍较明显，医生评估后决定行封闭治疗）：晚上19:00，医生向患者及家属讲解封闭治疗的过程（超声引导下穿刺，注入局麻药+糖皮质激素）、目的（快速缓解炎症、减轻卡压）及风险（局部出血、感染、皮肤色素沉着），患者及家属签署知情同意书；护士准备治疗用物（2%利多卡因2ml、曲安奈德10mg、5ml注射器、碘伏、无菌纱布、棉签），告知患者治疗前需禁食禁水2小时（避免治疗中呕吐），指导患者放松心情，若治疗中出现不适及时告知。（三）入院第3-7天（2025年3月12日-3月16日）封闭治疗与术后护理（3月12日）：上午9:00，协助患者至治疗室，取坐位，右手掌心向上置于治疗台，超声定位后，局部用碘伏消毒3遍（范围直径5cm），医生行穿刺治疗，注入2%利多卡因1ml+曲安奈德5mg，过程顺利，无出血；拔针后护士用无菌纱布按压穿刺点5分钟，观察无出血、肿胀后，用无菌敷贴覆盖，告知患者24小时内避免敷贴沾水，穿刺部位可能出现轻微胀痛，1-2天缓解；治疗后2小时评估患者疼痛情况，VAS评分降至3分，拇指活动度改善（主动屈曲45°、伸直170°），无“弹响”；下午观察穿刺部位，无红肿、渗液，患者表示“胀痛感轻微，能忍受”。康复训练进阶（3月13日-3月16日）：3月13日：患者VAS评分2分，穿刺部位无不适，开始主动屈伸训练：自主将拇指屈曲至50°，伸直至175°，重复15组，每日3次；增加握力训练：使用软质握力球（阻力10kg），每次握10秒，放松5秒，重复12组，每日2次，训练后无明显疼痛。3月15日：患者拇指主动屈曲达60°、伸直达180°，“弹响”症状消失，主动肌力提升至4级；开始抗阻训练：用弹力带（阻力5N）一端固定于床栏，另一端套在患者拇指上，患者缓慢对抗弹力带屈曲、伸直拇指，每次15组，每日2次，训练中护士在旁指导，纠正姿势，避免代偿动作（如腕关节过度弯曲）。3月16日：患者能独立完成系纽扣、握笔写字等动作，VAS评分1分，主动屈曲达70°、伸直180°，主动肌力4+级，康复训练效果显著。皮肤与用药护理：每日观察患者右手皮肤情况，穿刺部位于3月13日换药，无红肿、感染，3月14日拆除敷贴，皮肤完整；指导患者继续外涂双氯芬酸二乙胺乳胶剂至出院，口服塞来昔布胶囊于3月14日停药（共服用5天，无胃肠道不良反应）；告知患者避免抓挠局部皮肤，若出现瘙痒及时告知，期间患者皮肤无异常。心理与睡眠护理：随着病情改善，患者焦虑情绪明显缓解，每日主动与护士、病友交流训练进展，睡眠质量提升（每日睡眠时间7-8小时，夜间无醒转）；3月15日，患者家属来院探视，护士向家属讲解出院后的护理要点，鼓励家属监督患者康复训练，给予情感支持，患者表示“现在有信心治好，也不担心工作了”。出院准备（3月16日）：医生评估患者病情，认为达到出院标准，开具出院医嘱；护士为患者整理出院资料（病历复印件、用药清单、康复训练计划），详细讲解出院后注意事项：用药：继续外涂双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每日2次，共1周，若疼痛加重可临时口服塞来昔布胶囊（200mg，饭后服），不超过3天；康复训练：每日完成主动屈伸（15组/次，3次/日）、抗阻训练（15组/次，2次/日）、握力训练（12组/次，2次/日），1个月后复诊，根据情况调整训练方案；生活与工作：出院后1周内避免右手负重（如提重物>5kg），避免反复屈伸动作，工作时继续佩戴护拇指套，每工作20分钟休息5分钟；随访：出院后2周电话随访，1个月门诊随访，若出现局部红肿、疼痛加剧、活动受限复发，及时就医；患者回示教康复训练动作正确，能复述出院注意事项，对护理服务表示满意。（四）出院后随访（2025年3月30日-4月16日）电话随访（3月30日）：患者表示右手无疼痛（VAS评分0分），拇指活动度正常（屈曲80°、伸直180°），能完成日常家务，已返回纺织厂工作（调整为每日工作4小时，以整理物料为主，减少手工操作）；每日坚持康复训练，无皮肤异常；询问“能否恢复8小时工作”，护士回应“需复诊评估后决定，目前避免过度劳累”，患者表示理解。门诊随访（4月16日）：患者复诊，查体示右手拇指无肿胀、压痛，活动度正常（屈曲90°、伸直180°），主动肌力5级；超声检查示右手拇指屈肌腱鞘厚度2.0mm（恢复正常），鞘内无液性暗区，肌腱滑动良好；患者表示已能适应每日6小时工作（仍以轻度手工操作为主），无不适；护士再次强调长期防护要点（避免长时间反复动作、注意保暖），告知若出现不适及时就诊，随访结束。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本案例中，通过对患者王女士实施针对性的疼痛管理、康复训练、知识宣教、心理护理及皮肤保护，患者病情得到明显改善：入院时VAS评分6分，出院时降至1分，复诊时为0分；拇指活动度从入院时屈曲30°、伸直160°，恢复至正常（屈曲90°、伸直180°）；主动肌力从3级提升至5级；“弹响”症状消失，能恢复日常活动及轻度工作；患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，掌握了疾病相关知识与自我护理要点，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点个性化护理方案：结合患者纺织工职业特点，制定针对性的康复训练与工作防护计划（如护拇指套使用、工作间歇休息），避免了“一刀切”的护理模式，提高了护理的实用性与患者依从性。多维度协同护理：护士与康复师、医生密切配合，从疼痛管理、康复训练、治疗实施到随访，形成完整的护理链条；同时联动家属，给予患者情感支持，缓解焦虑，促进康复。动态评估与调整：每日评估患者疼痛、活动度、皮肤情况，根据病情变化调整护理措施（如从冷敷改为热敷、启动封闭治疗、进阶康复训