医院感染管理科负责人年中述职报告课件

汇报人:XXXX2025年12月09日医院感染管理科负责人年年中述职报告ppt课件CONTENTS目录01

工作概述与目标回顾02

组织管理体系建设03

医院感染监测与防控04

重点部门感染管理CONTENTS目录05

培训教育与意识提升06

医疗废物与职业防护07

存在问题与改进措施08

下半年工作计划工作概述与目标回顾01年度工作总体目标完善院感管理体系建设健全医院感染管理三级网络体系，明确各级职责，修订并完善医院感染管理制度汇编，确保各项工作有章可循，提升整体管理规范化水平。强化重点环节感染防控针对手术室、ICU、新生儿病房等高风险部门，以及手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等关键环节，制定专项防控措施并监督落实，降低感染风险。提升全员院感防控意识与技能制定年度培训计划，开展多形式、全覆盖的医院感染防控知识与技能培训，确保医务人员掌握必备防控技能，提高手卫生依从性等关键指标。规范医院感染监测与数据应用加强医院感染病例监测、目标性监测及环境卫生学监测，利用信息化系统实现数据实时监控与分析，为感染防控决策提供科学依据。有效应对突发公共卫生事件完善医院感染暴发及突发公共卫生事件应急预案，加强培训与演练，提升快速反应和应急处置能力，保障医疗安全。上半年工作完成情况概览

医院感染监测工作成效完成上半年医院感染病例回顾性与前瞻性监测，医院感染率控制在较低水平，无医院感染暴发事件。重点开展ICU、手术室等目标性监测，及时发现并干预感染危险因素。

环境卫生学及消毒灭菌监测结果上半年对全院各科室环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行监测，累计采样[具体数字待补充]份，合格率达98%以上，确保消毒灭菌效果符合规范要求。

重点部门感染管理加强加强对手术室、消毒供应中心、ICU、新生儿科等高风险部门的日常巡查与指导，完善其感染防控流程，确保各项制度落实到位，降低重点部门感染风险。

感染知识培训与考核组织全院医务人员开展医院感染防控知识培训[具体次数待补充]次，培训内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等，新职工及实习人员培训覆盖率100%，考核合格率均达标。核心指标达成情况分析医院感染率控制

2025年上半年全院医院感染发生率为0.41%，例次感染率0.43%，处于较低水平。I类手术切口感染率0.47%，微生物样本送检率达58.54%。环境卫生学监测

全年共完成环境卫生学及消毒灭菌效果监测采样484份，合格率99%。其中空气监测合格率98%，物体表面采样合格率96%，医护人员手采样合格率88%。手卫生依从性提升

通过持续培训与督导，2025年医务人员手卫生依从率平均达到85%，较去年提升约15个百分点，手卫生正确率提升至92%。重点部门感染控制

ICU医院感染率较去年同期下降0.5个百分点，新生儿病房感染率下降0.3个百分点，手术室手术部位感染率控制在0.47%以下。组织管理体系建设02三级感染管理网络运行情况

医院感染管理委员会统筹领导医院感染管理委员会由院长担任组长，定期召开会议，审议院感管理规划、制度修订及重大感染事件处置方案，统筹协调全院感染防控资源与工作。

院感科专职落实日常监测指导院感科作为常设执行机构，负责全院感染病例监测、环境卫生学及消毒灭菌效果监测、数据汇总分析与反馈，并对临床科室进行常态化指导与督查。

临床科室感染监控小组自查自纠各临床科室设立感染监控小组，由科室主任或护士长负责，落实本科室感染病例上报、消毒隔离措施执行自查、手卫生依从性提升及院感知识培训等工作，形成网格化管理。规章制度修订与完善01制度体系全面梳理根据国家最新政策法规及行业标准，结合医院实际运营情况，对医院感染管理制度汇编进行系统性修订与完善，确保制度的时效性与适用性。02重点环节专项规范针对预检分诊、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、职业暴露处理、重点部门感染防控等关键环节，制定并细化专项操作规程与管理细则。03突发疫情应急预案结合新型冠状病毒疫情防控经验，修订并完善医院感染暴发应急预案、突发公共卫生事件感染防控流程，确保应急处置科学高效。04制度落实监督机制建立健全规章制度落实情况的定期督查与考核机制，将制度执行纳入科室及个人绩效考核，确保各项制度落到实处，发挥实效。多部门协作机制建立健全三级管理网络体系完善医院感染管理委员会统筹决策、院感科具体实施、临床科室感染监控小组自查的三级网络，明确各级职责，形成全员参与、层层落实的协作格局。建立跨部门联席会议制度定期组织医务科、护理部、药剂科、检验科、设备科等相关部门召开联席会议，分析院感防控形势，协调解决重点难点问题，形成防控合力。重点部门专项协作机制针对手术室、ICU、新生儿科等重点部门，联合相关科室制定专项感染防控措施，定期开展联合督查与风险评估，确保各项防控要求落实到位。信息共享与反馈机制依托医院感染管理信息系统，实现院感监测数据、抗菌药物使用情况、传染病报告等信息的跨部门共享，及时向相关科室反馈问题并跟踪整改效果。医院感染监测与防控03医院感染病例监测数据

01医院感染发病率与例次感染率2025年1至11月，全院共出院9555人，发生医院感染39人，41例次。医院感染率为0.41%，例次感染率为0.43%。

02重点科室感染率外系科室完成I类手术切口病员424例，感染2例，感染率为0.47%。目标性监测340例，无感染病例，其中导尿管相关感染目标性监测308例，疝气手术32例，感染率0%。

03现患率调查结果本年度9月12日开展现患率调查，实查率96.3%，现患率4.17%。11月开展的横断面调查实查率96.6%，无医院感染病例。

04漏报率与传染病上报传染病上报率符合卫生部要求，医院感染病例漏报率控制在较低水平，确保了监测数据的准确性与完整性。环境卫生学监测结果

总体监测情况2025年度对全院各科室进行了系统性的环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等关键指标，共采样484份，合格481份，总体合格率达99%。

重点部门专项监测针对手术室、ICU、新生儿病房等高风险部门加强监测频次与力度。手术室空气细菌培养每月1次，共24次，均无超标；ICU物体表面监测合格率达98.5%，有效保障了重点区域诊疗安全。

不合格项分析与整改本年度监测中发现3例不合格，均为手卫生监测不达标。针对问题，立即组织相关科室人员进行手卫生再培训与考核，并加强现场督导，后续复查合格率100%。

消毒灭菌效果监测每月对消毒间预真空高压锅进行生物监测，合格率100%；对使用中消毒液监测246份，全部合格；紫外线灯管监测合格率94.9%，不合格灯管均已及时更换。消毒灭菌效果监测分析灭菌设备监测每月对消毒间预真空高压锅进行生物监测，每日进行B-D试验，确保灭菌质量。对手术室快速压力蒸汽消毒锅按规范监测。消毒液监测每月对放射科使用中消毒液进行监测，本年度共监测246份，合格率达100%。逐步取消外科病区戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。紫外线灯管监测6月份对使用中的紫外线灯管进行监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对不合格灯管及时督促更换。环境卫生学监测对放射科环境定期采样，合格率为98.6%。对不合格样本及时查找原因并重新采样，确保诊疗环境安全。多重耐药菌监测与干预

01多重耐药菌监测概况全年监测多重耐药菌57例，重点监测科室为肛肠科20株、老年病科10株、外科6株、骨伤科4株。建立了MDRO监测台账，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等进行追踪管理。

02隔离防控措施落实严格落实MDRO患者隔离措施，对感染或定植患者实施单间隔离或床旁隔离，病房门口悬挂明显标识。加强医务人员手卫生和个人防护培训，提高预防MDRO传播意识。

03抗菌药物合理使用管理协同药剂科、检验科每季度发布《细菌耐药情况分析与对策报告》，通报细菌分布、耐药率及感染趋势。参与抗菌药物合理使用管理，每月督查治疗用抗菌药物微生物样本送检情况，特殊使用级抗菌药物送检率达80.85%。重点部门感染管理04手术室感染控制措施落实

严格执行消毒灭菌流程手术器械严格执行清洗、包装、灭菌程序，每包内外放置化学指示物，每日对预真空高压锅进行B-D试验，每月进行生物监测，确保灭菌合格率100%。

加强环境卫生学监测与管理手术间空气术前术后紫外线照射各1小时，每月进行空气细菌培养，合格率达100%；物体表面及地面用500mg/L含氯消毒液湿式擦拭，每季度监测物体表面合格率98%以上。

规范无菌技术操作与人员管理手术人员严格执行手卫生规范及无菌操作流程，每月进行手指细菌培养，合格率100%；限制手术间参观人数，规范着装，连台手术严格更换手术衣及手套。

医疗废物与一次性用品管理一次性医疗用品使用前严格查对，用后立即毁形处理，毁形率100%；医疗废物分类收集、密闭转运，交接记录完整，防止交叉感染风险。ICU感染防控成效

ICU医院感染率持续下降通过强化各项防控措施，2025年ICU医院感染率较2024年同期显著下降，从约？%降至？%，有效降低了患者感染风险。

重点部位感染得到有效控制严格执行目标性监测与干预，ICU的呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点指标均控制在较低水平，优于国家目标值。

手卫生依从性显著提升通过持续培训与督导，ICU医务人员手卫生依从性从2024年的？%提升至2025年的？%，手卫生正确率同步提高，有效切断接触传播途径。

多重耐药菌感染率降低加强多重耐药菌监测与隔离措施，规范抗菌药物使用，ICU多重耐药菌感染率较去年同期有所下降，定植率控制在较低范围。消毒供应中心质量管理

完善管理制度与操作规范根据国家最新政策和医院实际，修订完善消毒供应中心各项规章制度、工作流程及操作规范，确保清洗、消毒、灭菌各环节有章可循，实现规范化、标准化管理。

加强清洗消毒灭菌效果监测严格执行灭菌物品监测制度，灭菌包内外放置化学指示物，按规范开展工艺监测、化学监测和生物监测。如对预真空高压锅每日做B-D试验，每月做生物监测，确保灭菌质量100%合格。

强化人员培训与技能考核定期组织科内人员进行医院感染防控知识、消毒灭菌技术等业务培训和技能考核，提升专业能力与风险意识，确保人人掌握关键操作技能和质量控制要点。

规范医疗器材处理流程严格执行医疗器械“先去污染，彻底清洗干净，再消毒灭菌”的处理流程。感染手术器械先消毒，再彻底清洗后消毒灭菌，确保复用器械安全。无菌物品按灭菌日期依次存放，过期重新灭菌。

环境卫生学与质量控制监测定期对消毒供应中心的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，对使用中的消毒液浓度等进行定期监测，确保各项指标符合标准，保障工作环境安全。其他重点科室监测情况

口腔科感染管理监测对口腔科小型灭菌柜进行效果监测，及时更换不合格设备，确保无菌物品安全使用。规范消毒设施，监督落实一患一用一消毒制度，防止交叉感染。

检验科消毒灭菌监测定期对检验科使用中消毒液进行监测，确保其有效浓度及消毒效果。加强实验室生物安全管理，规范医疗废物分类处理，防止环境污染及职业暴露。

胃镜室感染控制监测规范胃肠镜术前传染病检查流程及消毒流程，控制血源性疾病传播风险。定期监测胃镜、肠镜等器械的清洗消毒灭菌效果，确保诊疗安全。

血透室感染管理监测对血透室进行局部流程改造及管理流程再造，使其符合医院感染控制要求。加强对透析用水、透析器复用（如适用）、患者血管通路护理等环节的监测与质量控制。培训教育与意识提升05全院医务人员培训开展情况年度培训计划制定与实施根据医院感染管理工作需求，制定并实施了年度培训计划，内容涵盖医院感染基础知识、无菌技术操作规程、手卫生规范、医疗废物管理、职业暴露防护等关键领域，确保不同岗位人员掌握必要的院感防控技能。多样化培训形式与覆盖范围全年累计开展培训讲座、线上课程、技能操作培训等多场次，培训覆盖全院各科室医务人员，新上岗职工、实习医生及护士均接受了系统的岗前院感知识培训与考核，培训覆盖率达到较高水平。重点内容强化培训针对手卫生、职业暴露处理、消毒隔离措施、多重耐药菌防控以及突发公共卫生事件应急处置等重点内容开展专项强化培训，提升医务人员在关键环节的感染防控意识和能力。培训考核与效果评估定期组织培训效果考核，通过理论测试与技能操作相结合的方式检验学习成果，新职工培训考核合格率达100%。通过持续培训，医务人员院感防控知识掌握程度和操作规范性显著提升，手卫生依从性等关键指标得到有效改善。新入职人员院感知识培训培训覆盖对象对新上岗职工、新入院实习医生、护士进行系统性医院感染知识培训，确保全员覆盖，为其职业生涯奠定良好院感防控基础。培训核心内容培训内容涵盖医院感染概论、医疗废物管理知识、手卫生规范、消毒隔离技术、职业暴露防护等关键院感防控知识与技能。培训考核机制培训后进行严格考核，确保新入职人员掌握必要的院感防控知识与技能，考核合格率达100%方可上岗，强化其院感防控意识。手卫生依从性提升措施开展多样化手卫生培训与教育定期组织全院医务人员进行手卫生知识讲座、技能操作培训及线上课程学习，内容涵盖手卫生规范、重要性及正确方法。针对新入职员工和实习学生开展专项岗前培训，确保人人掌握。加强手卫生设施配置与维护在各临床科室、治疗室、病房等区域合理配置非接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂及干手用品，定期检查补充，确保手卫生设施便捷可用，提高使用便利性。实施手卫生依从性监测与反馈每月开展手卫生依从性调查和监测，通过现场观察、不定期抽查等方式，记录医务人员手卫生执行情况。对发现的问题及时反馈给科室，并督促整改，定期通报全院手卫生依从性数据。建立手卫生考核与激励机制将手卫生执行情况纳入科室和个人的院感质量考核体系，制定奖惩办法。开展手卫生宣传活动和竞赛，如手卫生日主题活动等，提高医务人员参与手卫生的积极性和主动性。医疗废物与职业防护06医疗废物规范化管理实施

健全管理制度与流程规范制定并完善医疗废物收集、分类、登记、转运、暂存及处置等各环节的规章制度和标准操作流程，明确各部门及人员职责，确保医疗废物从产生到最终处置的全程可追溯。

强化分类收集与标识管理严格执行医疗废物分类标准，指导医务人员正确分类投放，使用有明显标识的专用包装物和容器。确保医疗废物与生活垃圾杜绝混装，感染性、病理性、损伤性等废物分类清晰。

规范内部转运与暂存管理建立专职人员负责的医疗废物内部转运体系，使用密闭、防渗漏、防遗撒的专用转运工具，按规定路线和时间进行转运，并做好转运登记。医疗废物暂存处符合规定要求，做好清洁消毒和防渗漏、防鼠防蚊蝇等措施，医疗废物及时与处置中心交接。

加强人员培训与监督检查定期对全院医务人员、工勤及保洁人员开展医疗废物管理知识和操作技能培训，提高其责任意识和规范操作能力。院感科定期与不定期对各科室医疗废物管理情况进行督查，对发现的问题及时反馈并督促整改，确保各项制度落实到位。职业暴露防控与处置流程

职业暴露预防培训与教育定期组织全院医务人员、工勤人员开展职业暴露防护知识培训，内容涵盖标准预防、防护用品选择与正确使用、高风险操作防护等，新上岗人员及实习生进行岗前专项培训并考核，确保掌握预防技能。

职业暴露监测与报告制度建立健全职业暴露监测体系，规范暴露事件上报流程，要求发生职业暴露后立即报告科室负责人及院感科，并填写《职业暴露登记表》，院感科对暴露情况进行登记、评估与追踪管理，确保及时处理。

职业暴露应急处置规范制定并落实职业暴露应急处置流程，包括立即局部处理（如刺伤后挤压、冲洗、消毒）、暴露源评估、暴露者健康状况评估、预防性用药及随访等，为各科室配备职业暴露应急处置箱，确保处置措施及时有效。

职业暴露案例分析与改进定期对发生的职业暴露案例进行汇总分析，查找暴露原因（如操作不规范、防护不到位等），针对性地提出改进措施并反馈至相关科室，加强重点环节督导，持续降低职业暴露风险。存在问题与改进措施07上半年工作中存在的主要问题01部分医务人员院感意识薄弱个别医护人员对院感工作重视程度不够，存在医疗废物处置不规范、手卫生依从性不高、无菌操作执行不到位等现象。02临床感染管理小组作用未充分发挥部分科室临床感染管理小组未能有效履行职责，科室培训和质控检查落实不到位，对本科室院感风险识别和整改能力不足。03医院感染诊断及上报存在不足部分医生对医院感染诊断标准掌握不清，院感病例登记表报送不及时，存在漏报风险，影响院感监测数据的准确性。04信息化建设水平有待提升医院感染监测系统功能尚不完善，数据统计分析能力有限，未能完全实现与电子病历系统的无缝对接，影响监测效率和预警及时性。05重点环节监管仍需加强在消毒灭菌效果监测、医疗废物分类收集、重点部门流程优化等方面，仍有个别科室存在细节执行不到位的情况，需持续强化监管。针对问题的整改方案

01强化制度执行力与专职人员配备针对制度完善但执行不力的问题，将加强对各科室制度落实情况的日常督查与不定期抽查，对发现的问题当场反馈并限期整改，同时追踪整改效果。积极争取医院支持，逐步配备足够数量的专职院感管理人员，明确岗位职责，避免身兼数职导致工作精力分散，提升文字资料的实操性和规范性。

02提升医务人员院感知识与法规掌握水平针对在职医务职员掌控医院感染知识水平有待进步及对有关法规法律把握不够的问题，制定系统的年度培训计划，增加培训频次，丰富培训形式，如开展专题讲座、案例分析、在线课程、技能操作演练等。培训内容重点涵盖医院感染相关法律法规、最新防控指南、核心知识与技能，并定期组织考核，确保培训效果，提升医务人员的院感意识和法规遵从性。

03加强重点部门感染管理与流程优化针对重点部分的院内感染治理工作有待加强，布局不公道，流程不符合要求的问题，组织院感专家对手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行全面评估，根据评估结果，结合国家规范标准，制定详细的布局改造和流程优化方案。逐步落实重点部门的基础设施建设和改造，确保布局合理、流程规范，从硬件上保障感染防控工作的有效开展。

04规范医疗废弃物分类收集与处理流程针对医疗废弃物的处理方式不符合要求，各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头的问题，加强对全院医务人员、工勤人员及保洁人员的医疗废物管理知识培训，使其熟练掌握分类、收集、包装、贮存、运送等规范要求。统一配备符合标准的医用垃圾袋、利器盒等设施，并加强日常监督检查，对不规范行为及时纠正和考核，严防医疗废物流失和院内感染风险。下半年工作计划08重点工作任务分解

强化三级监控网络效能明确医院感染管理委员会、院感科及临床科室监控小组职责，确保层层落实，发挥全员参与的防控格局。

深化重点部门目标性监测针对ICU、手术室、新生儿病房等重点部门，持续开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等目标性监测，及时干预风险因素。

提升手卫生与消毒灭菌质量加强手卫生宣传培训与依从性督查，规范消毒灭菌操作流程，确保压力蒸汽灭菌器等关键设备监