医保反欺诈专项整治工作方案

医保反欺诈专项整治工作方案一、工作背景与目标医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其安全高效使用关乎民生福祉与医疗保障制度可持续发展。近年来，欺诈骗取医保基金的违法违规行为时有发生，严重损害基金安全、扰乱医疗秩序。为严厉打击医保领域欺诈骗保行为，规范医疗保障服务管理，维护基金安全和参保群众合法权益，特制定本专项整治工作方案。本次整治以“零容忍”态度打击医保欺诈行为，通过全面排查、集中整治、建章立制，实现三个目标：一是有效遏制欺诈骗保蔓延态势，挽回基金损失；二是规范定点医药机构、参保人员及相关主体的服务与就医行为；三是构建医保基金监管长效机制，提升监管精准化、智能化水平。二、整治范围与重点对象本次整治覆盖医保基金使用全流程，重点整治对象包括：1.定点医药机构：涵盖定点医疗机构（含公立、民营医院，基层医疗卫生机构等）、定点零售药店；2.参保人员：所有参加职工医保、城乡居民医保的个人；3.医保经办机构及工作人员：负责医保参保登记、待遇审核、基金支付等环节的经办主体及人员；4.第三方机构：参与医保服务的医药电商、健康管理公司、商业保险机构等合作主体。三、重点整治任务（一）强化定点医药机构服务行为监管聚焦医药机构“虚构服务、违规收费、套取基金”等核心问题，开展多维度核查：诊疗行为核查：重点检查是否存在“虚假诊疗”（如无病住院、虚构检查治疗）、“串换项目”（将医保目录外项目串换为目录内报销）、“超标准/重复收费”（如超物价标准收费、分解收费、重复计费）、“伪造文书票据”（编造医疗文书、虚开发票）等行为；药品耗材管理监督：核查药品耗材“进销存”数据一致性，严查“以次充好”“违规使用高价耗材”“倒卖医保药品”“套取耗材基金”等行为；协议管理优化：对违规违约的医药机构，依据服务协议从严处理（如约谈整改、暂停结算、扣除保证金、解除协议），情节严重的移送司法机关。（二）严打参保人员欺诈骗保行为针对参保人员“恶意骗保、违规就医”等行为，采取“排查+惩戒”双措并举：行为排查：重点打击“冒名就医”（冒用他人医保凭证就医）、“挂床住院”（住院期间无实质诊疗）、“伪造报销材料”（虚构医疗费用、伪造票据）、“倒卖药品”（违规转卖医保报销药品牟利）等行为；联合惩戒：联合公安、司法部门打击“骗保团伙”，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任；建立参保人员“诚信档案”，对违规者实施“暂停医保待遇、失信联合惩戒”等措施。（三）规范医保经办机构及工作人员履职行为围绕“经办合规性、服务规范性”，开展内部监督与流程优化：履职核查：检查是否存在“违规办理参保登记”（如为不符合条件人员参保）、“违规审核报销”（如放宽报销标准、虚报冒领基金）、“泄露参保信息”（倒卖参保人隐私数据）等行为；内部治理：建立经办人员“责任清单”与“问责机制”，对违规履职人员严肃处理；优化经办流程，推行“线上办、透明办”，压缩权力寻租空间。（四）整治第三方机构违规参与医保服务行为针对第三方机构“违规协作、干扰基金安全”等问题，强化合作监管：行为核查：重点排查第三方机构是否“协助医药机构骗保”（如提供虚假数据、伪造服务记录）、“违规开展医保相关业务”（如超范围开展医保结算、误导参保人骗保）；合作规范：明确第三方机构权责边界，签订合规合作协议；建立“第三方机构黑名单”，对违规主体终止合作并公开曝光。（五）完善医保基金监管长效机制从“技术、制度、协作”三方面构建长效监管体系：技术赋能：推进医保智能监控系统升级，实现“诊疗行为全流程监控、费用数据实时分析、疑点线索自动预警”；部门联动：建立医保、公安、卫健、市场监管等部门“联合执法、线索互移、结果共享”机制，形成监管合力；社会监督：畅通“____”举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众、媒体参与监督。四、实施步骤（分四阶段推进）（一）动员部署阶段（XX年XX月—XX月）成立“医保反欺诈专项整治领导小组”，由医保部门主要负责人任组长，公安、卫健等部门分管领导为成员，统筹推进整治工作；制定本地区实施方案，明确任务分工、时间节点、整治重点；召开动员会议，开展政策培训，确保监管人员、医药机构、参保人员知悉整治要求。（二）自查自纠阶段（XX年XX月—XX月）主体自查：定点医药机构、医保经办机构、第三方合作机构对照整治重点，全面自查问题，形成《自查报告》并报医保部门；参保人员主动纠正违规行为，限期退回违规报销资金；部门督导：医保部门组建督导组，下沉指导重点机构自查，汇总自查问题并建立“问题台账”。（三）集中整治阶段（XX年XX月—XX月）全面检查：采取“飞行检查、交叉检查、重点督查”相结合方式，对医药机构、经办机构开展全覆盖或重点抽查；利用大数据分析筛选“高频报销、异常诊疗”等疑点线索，靶向核查；从严查处：对自查敷衍、问题突出的单位，依法依规从严处理（如罚款、暂停结算、解除协议）；对涉嫌犯罪的，移送公安机关立案侦查；定期公开典型案例，形成震慑。（四）总结巩固阶段（XX年XX月—XX月）总结提升：梳理整治经验，分析共性问题与薄弱环节，形成《整治工作总结报告》；建章立制：完善医保服务协议、经办流程、智能监控等制度规范，堵塞监管漏洞；回头看督查：对重点地区、重点机构开展“回头看”，防止问题反弹回潮。五、保障措施（一）组织保障成立跨部门专项整治领导小组，定期召开联席会议，协调解决整治难点；明确医保、公安、卫健等部门职责，形成“分工明确、协同高效”的工作格局。（二）宣传引导案例曝光：通过官网、媒体曝光欺诈骗保典型案例，解读法律后果，强化警示教育；政策宣讲：开展“医保政策进医院、进社区、进企业”活动，普及基金监管法规，提高群众认知；行业自律：引导医药机构、第三方机构签订《合规经营承诺书》，加强行业自我约束。（三）监督问责违规处理：对欺诈骗保行为“零容忍”，依法追回基金损失，并处以罚款；对涉嫌犯罪的，移送司法机关；问责机制：对整治不力、推诿扯皮的单位和个人，严肃问责；对内外勾结骗保的工作人员，从严追责；社会监督：落实举报奖励制度，对查实的举报给予奖励，保护举报人权益。（四）技术支撑智能监控升级：投入专项资金升级医保智能监控系统，接入诊疗数据、费用数据、药品耗材数据，实现“实时监控、动态预警”；大数据应用：运用AI算法、区块链技术，分析“异常就医、异常收费”模式，精准识别骗保线