2025年医疗安全不良事件培训考核试题（附答案）

2025年医疗安全不良事件培训考核试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项不属于医疗安全不良事件核心特征？A.发生在诊疗护理过程中B.造成患者伤害或潜在风险C.完全由不可抗因素导致D.存在可预防或改进空间答案：C2.根据《医疗质量安全事件分级标准（2025年修订版）》，导致患者永久性功能障碍的不良事件属于：A.Ⅰ级事件（警告事件）B.Ⅱ级事件（不良后果事件）C.Ⅲ级事件（未造成后果事件）D.Ⅳ级事件（隐患事件）答案：B3.某患者在静脉输液时，护士误将5%葡萄糖输为10%葡萄糖，患者未出现任何不适反应，该事件应判定为：A.Ⅰ级事件B.Ⅱ级事件C.Ⅲ级事件D.Ⅳ级事件答案：C4.医疗安全不良事件“非惩罚性报告”原则的核心目的是：A.减少医护人员心理压力B.鼓励主动上报以改进系统C.降低医院责任风险D.简化报告流程答案：B5.关于不良事件根本原因分析（RCA）的实施步骤，正确的顺序是：①确定问题②收集资料③分析原因④制定改进措施⑤效果评价A.①→②→③→④→⑤B.②→①→③→④→⑤C.①→③→②→④→⑤D.③→①→②→④→⑤答案：A6.住院患者身份核查时，必须同时使用的两种标识是：A.姓名+年龄B.姓名+住院号C.姓名+床号D.姓名+诊断答案：B7.某科室发生Ⅰ级不良事件（警告事件）后，应在多长时间内向医院安全管理委员会报告？A.1小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：A8.下列哪项属于用药错误的高风险环节？A.医生开具电子处方B.护士双人核对后给药C.患者自行服用自备药D.药师审核处方并调配答案：C9.预防患者跌倒的“三查”措施不包括：A.入院时评估跌倒风险B.转运时检查环境安全C.如厕前检查鞋具防滑D.夜间查房时检查床栏是否拉起答案：B10.医疗安全不良事件信息系统中，“事件经过”填写的关键要求是：A.主观描述责任归属B.客观记录时间、地点、人物、行为C.省略细节以保护隐私D.仅记录最终结果答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.医疗安全不良事件按事件类型可分为：A.患者安全事件B.医疗设备事件C.医院感染事件D.医务人员职业暴露事件答案：ABCD2.下列哪些情况属于Ⅰ级事件（警告事件）？A.患者非预期死亡（非疾病自然进展）B.手术部位错误（如左肾切除误切右肾）C.输入错误血型血液但未发生溶血反应D.新生儿抱错但2小时内找回未造成伤害答案：AB3.不良事件报告的“四及时”原则包括：A.及时发现B.及时记录C.及时上报D.及时处理答案：ABCD4.预防手术患者身份错误的关键措施有：A.手术前“三方核查”（医生、护士、患者/家属）B.在患者手术部位标记“√”并确认C.仅核对患者姓名即可D.使用电子扫码核对患者腕带信息答案：ABD5.关于医疗废物处理不良事件，以下描述正确的是：A.锐器盒超过3/4未及时更换属于隐患事件（Ⅳ级）B.医疗废物与生活垃圾混装属于不良后果事件（Ⅱ级）C.处理时被污染针头刺伤属于职业暴露事件（需单独上报）D.事件报告需记录废物种类、数量、处理环节答案：ACD三、填空题（每空2分，共20分）1.医疗安全不良事件报告遵循“________、________、________、________”的原则，鼓励全员参与。答案：自愿、非惩罚、及时、准确2.Ⅱ级事件（不良后果事件）是指在诊疗过程中因________或________造成患者________或________的事件。答案：诊疗操作、设备设施、轻度伤害、延长住院时间3.根本原因分析（RCA）通常需追溯至________层原因（如制度缺陷、流程漏洞），而非仅关注________层原因（如个人操作失误）。答案：系统、表面4.患者跌倒风险评估常用工具是________，评分≥________分需启动高风险预防措施。答案：Morse跌倒评估量表、45四、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.患者因病情危重抢救无效死亡属于医疗安全不良事件。（）答案：×（属于疾病自然进展，非不良事件）2.实习护士操作失误导致的不良事件，仅需报告带教老师，无需上报医院系统。（）答案：×（所有人员的操作相关事件均需上报）3.同一科室1个月内发生3起同类Ⅲ级事件，需启动专项整改。（）答案：√（频发事件需系统改进）4.患者身份核查时，若患者意识不清，可仅核对家属提供的姓名。（）答案：×（需同时核对住院号、腕带等客观信息）5.不良事件分析中，“护士工作繁忙”属于系统原因，“未执行双人核对”属于直接原因。（）答案：√五、简答题（每题8分，共24分）1.简述医疗安全不良事件的分级标准及对应的处理要求。答案：①Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或严重功能障碍（如手术部位错误导致患者死亡）。处理要求：1小时内上报医院安全管理委员会，24小时内组织多学科RCA，72小时内形成整改报告并全院通报。②Ⅱ级事件（不良后果事件）：造成患者轻度伤害或延长住院时间（如用药错误导致皮疹）。处理要求：6小时内科室内部上报，48小时内完成科内分析，7个工作日内提交改进措施至质管部。③Ⅲ级事件（未造成后果事件）：存在错误但未导致患者伤害（如输错液体但及时发现更换）。处理要求：24小时内通过信息系统上报，科室3个工作日内完成原因分析，制定流程优化措施。④Ⅳ级事件（隐患事件）：潜在风险未引发错误（如治疗车未锁导致药品易被误拿）。处理要求：48小时内上报，科室立即整改并记录，质管部每月汇总分析。2.请列举5项医疗安全不良事件报告的关键信息（需具体说明）。答案：①事件时间：精确到分钟（如2025年3月15日14:30）；②事件地点：具体科室+房间号（如外科楼3楼305病房）；③涉及人员：姓名+职称/岗位（如张XX，护士，工号2025007）；④事件经过：客观描述行为顺序（如“护士未核对腕带，将2床患者的胰岛素注射给3床患者”）；⑤患者反应：症状+生命体征（如“患者出现心悸，心率110次/分，血糖3.2mmol/L”）；⑥处理措施：已采取的补救行动（如“立即静脉注射50%葡萄糖20ml，监测血糖每15分钟1次”）。3.简述根本原因分析（RCA）的实施步骤及每一步的核心任务。答案：①确定问题：明确事件的具体表现（如“2025年4月2日10:00，急诊科发生患者身份错误导致用药错误”），避免模糊描述。②收集资料：通过查阅病历、监控录像、访谈当事人（医生、护士、患者家属）、调取设备记录（如输液泵参数）等方式，全面获取事件相关数据。③分析原因：使用鱼骨图（人、机、料、法、环）或5Why法（连续追问“为什么”），区分直接原因（如“未执行双人核对”）、间接原因（如“夜班人力不足”）、根本原因（如“身份核查流程未强制扫码”）。④制定改进措施：针对根本原因设计解决方案（如“在治疗车配备扫码枪，用药前必须扫描患者腕带和药品条码”），明确责任部门（护理部）、完成时限（1个月内）。⑤效果评价：通过3个月内同类事件发生率对比（如用药错误率从0.3‰降至0.1‰）、员工操作依从性调查（扫码执行率从85%提升至98%）评估改进效果，若无效则重新分析。六、案例分析题（共11分）案例：2025年5月8日，某三甲医院骨科发生一起不良事件：8:00患者王XX（男，65岁，住院号20250308，诊断：左股骨骨折）拟于9:00在硬膜外麻醉下行“左股骨切开复位内固定术”。8:30责任护士李XX为患者佩戴手术腕带（内容：姓名王XX，住院号20250308，手术部位左下肢），未核对患者身份证。8:45实习护士张XX（带教老师为护士陈XX）遵医嘱为患者注射术前针（地西泮10mg），仅核对患者姓名“王XX”，未核对住院号及腕带。8:50患者自述“有点困”，护士未进一步评估。9:00手术室接患者时，转运护士赵XX发现患者腕带信息与病历不符（病历显示住院号为20250309，实际腕带为20250308），立即暂停转运并上报。经查：住院号错误原因为护士李XX录入时误将“9”输为“8”；实习护士张XX未执行双人核对，带教老师陈XX未监督其操作。问题：1.该事件应判定为几级不良事件？依据是什么？（3分）2.分析事件发生的直接原因、间接原因和根本原因。（4分）3.针对该事件，需制定哪些具体改进措施？（4分）答案：1.事件分级：Ⅲ级事件（未造成后果事件）。依据：虽然存在住院号错误、身份核对不规范等问题，但通过手术室转运护士及时发现，未导致患者接受错误手术或用药，未造成实际伤害。2.原因分析：①直接原因：护士李XX录入住院号时操作失误；实习护士张XX仅核对姓名，未核对住院号及腕带；带教老师陈XX未监督实习护士的核对流程。②间接原因：护士李XX工作时未使用“双人核对”录入腕带信息；科室对实习护士的培训考核未覆盖身份核查的关键环节；转运前缺乏“三方核对”（病房护士、转运护士、患者）机制。③根本原因：身份核查流程存在漏洞（未强制要求扫码核对电子信息）；实习护士带教监管制度执行不到位（带教老师未履行全程监督职责）；信息系统未设置住院号录入错误的自动提醒功能。3.改进措施：①流程优化：修订身份核查流程，明确“三查七对”中“三查”包括腕带扫码查、病历核对查、患者/家属确认查；手术患者转运前需由病房护士、转运护士、患者（清醒时）三方共同确认信息。②系统改造：在护理电子系统中增加住院号录入校