疼痛治疗知情同意书范本模板

患者基本信息姓名：_________年龄：_________性别：_________病历号：_________诊断：__________________________就诊科室：_________主管医师：____________________一、治疗背景与知情同意说明您因「_________」（简要描述病情，如慢性腰背部疼痛伴下肢放射痛、癌性疼痛等）就诊，经临床评估需采取疼痛相关治疗。依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规，医疗团队有义务向您充分说明治疗的医学信息，您享有知情、自主选择及决定是否接受治疗的权利。请您仔细阅读本同意书内容，如有疑问，可随时向医师咨询。二、拟实施的疼痛治疗方案（一）诊断与治疗依据结合您的症状、体征、影像学/实验室检查结果，目前诊断为「_________」（如腰椎间盘突出症伴神经根性疼痛、带状疱疹后遗神经痛等）。经综合评估，拟采用以下治疗方式以缓解疼痛、改善功能、明确病因或延缓病情进展。（二）具体治疗方式（可根据实际情况选择/补充）1.药物治疗类型：非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、抗惊厥药、抗抑郁药、糖皮质激素等（根据病情选择）。原理：通过抗炎、镇痛、调节神经传导或抑制免疫反应等机制缓解疼痛。给药方式：口服、注射（肌肉/静脉/皮下）、外用、椎管内注射等。疗程：初始_________（如2~4周），后续根据疗效及不良反应调整。2.神经阻滞/介入治疗类型：椎旁神经阻滞、关节腔注射、射频消融、臭氧治疗、脊髓电刺激植入等。操作说明：在影像引导（或解剖定位）下，将药物/器械精准作用于目标神经/组织，阻断疼痛传导或修复病变结构。操作时长：约30分钟至1小时（具体以实际操作为准）。3.物理治疗类型：经皮电刺激（TENS）、超声波治疗、热敷/冷敷、牵引、手法矫正等。原理：通过物理因子改善局部血液循环、减轻炎症、放松肌肉，从而缓解疼痛。4.其他治疗如心理干预（针对慢性疼痛伴情绪障碍）、康复训练（改善运动功能）、中医针灸/推拿等（根据实际情况补充）。三、治疗目的与预期效果1.短期目标：缓解疼痛强度（如视觉模拟评分（VAS）降低3~5分左右）、改善日常活动能力（如完成起居、短距离行走等）。2.长期目标：控制疼痛复发、恢复功能（如回归工作/运动）、明确病因后针对性干预（如为手术提供依据）。*注：因个体差异（病情严重程度、身体基础状况、治疗反应性等），实际效果可能与预期存在偏差，部分患者仅能“部分缓解症状”。*四、治疗风险与并发症（包括但不限于）医疗行为具有不确定性，即使严格遵循规范操作，仍可能出现以下风险：（一）药物治疗相关非甾体抗炎药：可能引发胃肠道不适（恶心、呕吐），长期/大剂量使用需警惕溃疡、出血风险；阿片类药物：可能导致便秘、嗜睡，罕见出现呼吸抑制（医疗团队会动态调整剂量并监测）；糖皮质激素：短期使用可能引起血糖波动，长期使用需关注骨质疏松、感染风险；抗惊厥/抗抑郁药：可能出现头晕、嗜睡、过敏反应（多为轻度，停药后可缓解）。（二）有创治疗（神经阻滞/介入操作）相关穿刺相关：局部出血、血肿（加压包扎可缓解），或因无菌操作不严格（医疗团队将严格执行）引发感染；神经损伤：穿刺不慎可能导致短暂/永久性感觉异常（肢体麻木）、运动障碍（无力）；血管损伤：穿刺误入血管可能引发血肿、栓塞（发生率极低，术前会评估血管解剖）；病情波动：治疗后部分患者可能出现疼痛短暂加剧（多为炎症反应，经对症处理后缓解）；麻醉意外：局麻药物罕见出现中毒（如头晕、抽搐），医疗团队会控制剂量并备好急救措施。（三）其他潜在风险治疗后症状无改善或病情进展，需调整治疗方案；极少数患者可能出现未预见的并发症（医疗团队会尽最大努力防范并处理）。五、替代治疗方案及说明若您暂不接受上述治疗，可选择以下替代方案（利弊请与医师沟通）：1.保守治疗：单纯口服药物、居家康复锻炼、理疗等（优点：风险低；缺点：起效慢、部分患者效果有限）；2.其他有创治疗：如开放性手术减压、椎体成形术等（优点：可能解决结构性病变；缺点：创伤大、恢复周期长）；3.中医治疗：针灸、推拿、中药熏蒸等（需在正规医疗机构实施）。您可根据自身情况与医师讨论，自主选择是否接受替代方案。六、患者的权利与义务（一）权利1.要求医师详细解释治疗方案、风险及替代方案，直至您理解为止；2.在充分知情后，自主决定是否接受治疗（或暂缓/拒绝治疗，但需承担病情进展风险）；3.要求保护个人隐私，医疗信息仅用于诊疗及必要的医疗记录；4.治疗过程中如出现不适/疑问，可随时提出并要求处理。（二）义务1.如实告知既往病史（过敏史、基础疾病、用药史、手术史等），避免因隐瞒导致不良后果；2.积极配合治疗（按医嘱服药、完成治疗操作、遵守术后注意事项）；3.治疗后按要求复诊，及时反馈症状变化（如疼痛加重、出现新症状等）；4.若拒绝治疗，需签署《拒绝治疗知情同意书》，并承担病情进展的责任。七、特殊情况说明1.紧急情况处理：治疗中如出现突发意外（严重过敏、心跳骤停等），医疗团队将立即启动急救措施，必要时调整治疗方案或转科/转院；2.费用说明：治疗费用因方案、耗材、疗程不同存在差异，具体以实际发生为准（可向医师/收费处咨询大致范围）；3.随访要求：治疗后需按医嘱复诊（如1周、1月、3月后），评估疗效及不良反应。八、签署确认我已详细阅读并理解上述内容，医师也已就治疗方案、风险、替代方案等向我（或家属）进行了充分说明。我（或家属）自愿选择接受上述疼痛治疗，并愿意承担相应的风险。患者签字（或家属代签，注明关系）：_________日期：_________医师签字：_________