2025原发性骨质疏松症诊疗指南

2025原发性骨质疏松症诊疗指南一、概述原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。可分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。随着人口老龄化，其发病率呈上升趋势，已成为严重影响中老年人生活质量的公共健康问题。二、流行病学骨质疏松症在全球范围内广泛流行。在我国，随着人口老龄化进程的加速，骨质疏松症的患病人数也在不断增加。绝经后女性和老年男性是骨质疏松症的高发人群。研究显示，50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；65岁以上人群骨质疏松症患病率女性高达51.6%，男性为16.3%。骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，常见部位包括椎体、髋部、腕部等。髋部骨折后1年内，约20%患者会死于各种并发症，约50%患者会致残，严重影响患者生活质量，增加社会和家庭的经济负担。三、病因和发病机制1.骨代谢调节异常雌激素缺乏：绝经后女性雌激素水平急剧下降，破骨细胞的活性增强，骨吸收大于骨形成。雌激素可通过多种途径抑制破骨细胞的活性和数量，如促进成骨细胞分泌骨保护素（OPG），抑制核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的表达，从而减少破骨细胞的生成和活化。雌激素缺乏时，这一调节机制失衡，导致骨量丢失加速。增龄：随着年龄的增长，成骨细胞功能减退，骨形成能力下降。老年人的骨髓基质干细胞向成骨细胞分化减少，而向脂肪细胞分化增加，使得骨组织中脂肪含量增多，骨量减少。同时，老年人的维生素D受体（VDR）表达降低，肠道对钙的吸收减少，进一步加重了骨代谢的失衡。2.营养因素钙摄入不足：钙是构成骨骼的重要元素。如果长期钙摄入不足，会导致血钙水平下降，甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，促进骨钙释放以维持血钙稳定，从而引起骨量丢失。我国居民普遍存在钙摄入不足的情况，尤其是老年人和绝经后女性。维生素D缺乏：维生素D可以促进肠道对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收，还能调节骨代谢。维生素D缺乏会导致肠道钙吸收减少，血钙降低，PTH分泌增加，引起继发性甲状旁腺功能亢进，促进骨吸收。老年人皮肤合成维生素D的能力下降，户外活动减少，以及一些慢性疾病等因素都容易导致维生素D缺乏。3.生活方式体力活动减少：适当的体力活动可以刺激骨组织的生长和重建。长期缺乏运动，骨组织受到的机械刺激减少，成骨细胞活性降低，骨形成减少。相反，破骨细胞活性相对增强，导致骨量丢失。吸烟和过量饮酒：吸烟会影响骨代谢，抑制成骨细胞的活性，减少骨形成。同时，吸烟还会影响雌激素的代谢，增加绝经后女性骨质疏松症的发生风险。过量饮酒会损害肝脏功能，影响维生素D的活化，抑制成骨细胞的功能，促进骨吸收。4.遗传因素遗传因素在骨质疏松症的发生中起着重要作用。骨密度（BMD）约70%80%由遗传因素决定。一些基因如维生素D受体基因、雌激素受体基因等的多态性与骨质疏松症的易感性相关。如果家族中有骨质疏松症患者，个体发生骨质疏松症的风险会增加。四、临床表现1.疼痛疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见。疼痛通常沿着脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。疼痛的原因主要是由于骨转换加快，骨吸收增加，骨小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨破坏等引起的。2.脊柱变形严重骨质疏松症患者可出现身高变矮、驼背等脊柱变形表现。椎体是骨质疏松症最易受累的部位，椎体内部骨小梁稀疏、变细，骨皮质变薄，椎体压缩变形，导致身高降低。多个椎体压缩变形可使脊柱后凸，形成驼背。脊柱变形还可能导致胸廓畸形，影响心肺功能，引起呼吸困难、胸闷等症状。3.骨折骨折是骨质疏松症最严重的后果。骨质疏松性骨折属于脆性骨折，即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折。常见的骨折部位包括椎体、髋部、腕部等。椎体骨折可引起急性疼痛，随后可出现慢性腰痛、脊柱后凸和身高降低。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，患者常需要长期卧床，容易发生肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症，严重影响患者的生活质量和生存率。腕部骨折多发生于桡骨远端，患者表现为手腕部疼痛、肿胀、畸形和活动受限。五、诊断1.骨密度测量双能X线吸收法（DXA）：是目前诊断骨质疏松症的金标准。它可以测量腰椎、髋部等部位的骨密度。T值是将测得的骨密度值与同性别、正常年轻人的骨峰值进行比较得出的数值。T值≥1.0为正常；2.5＜T值＜1.0为骨量低下；T值≤2.5为骨质疏松；T值≤2.5且伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。定量超声（QUS）：主要测量跟骨、胫骨等部位的骨密度。QUS具有无创、无辐射、操作简便等优点，可用于骨质疏松症的筛查和骨折风险评估。但其测量结果与DXA测量结果有一定差异，不能替代DXA用于骨质疏松症的诊断。2.骨转换标志物骨转换标志物可以反映骨代谢的活跃程度，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。骨形成标志物如血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、I型前胶原N端前肽（P1NP）等；骨吸收标志物如血清I型胶原交联C末端肽（sCTX）、尿I型胶原交联N末端肽（uNTX）等。骨转换标志物可以用于评估骨质疏松症的病情进展、监测治疗效果和预测骨折风险。在骨质疏松症的诊断中，骨转换标志物不能单独作为诊断依据，但可以与骨密度测量结果相结合，提高诊断的准确性。3.影像学检查X线检查：X线检查可以发现椎体压缩变形、骨折等病变。但X线检查对骨量减少的敏感性较低，一般在骨量丢失30%以上时才能显示出异常。因此，X线检查不能用于早期骨质疏松症的诊断，但对于骨质疏松性骨折的诊断具有重要价值。磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）：MRI和CT可以更清晰地显示骨骼的细微结构和病变情况。在诊断椎体骨折时，MRI可以区分新鲜骨折和陈旧骨折，对于判断骨折的愈合情况和制定治疗方案具有重要意义。CT可以用于评估髋部骨折的类型和严重程度，为手术治疗提供重要的影像学依据。六、鉴别诊断1.继发性骨质疏松症许多疾病和药物可以引起继发性骨质疏松症，需要与原发性骨质疏松症进行鉴别。常见的引起继发性骨质疏松症的疾病包括内分泌疾病（如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等）、血液系统疾病（如多发性骨髓瘤、白血病等）、结缔组织病（如类风湿关节炎等）、胃肠道疾病（如吸收不良综合征等）。药物如糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺激素等也可导致继发性骨质疏松症。通过详细询问病史、进行相关的实验室检查和影像学检查，可以明确继发性骨质疏松症的病因。2.骨软化症骨软化症是由于维生素D缺乏或代谢异常导致的骨基质矿化障碍。患者主要表现为骨痛、肌无力和骨骼畸形。与骨质疏松症不同，骨软化症患者的骨组织中骨基质增多，但矿化不足。实验室检查可见血钙、血磷降低，碱性磷酸酶升高。骨活检是诊断骨软化症的金标准，但由于其为有创检查，一般不作为首选。通过维生素D水平测定、血钙、血磷等检查可以与骨质疏松症进行鉴别。3.骨髓瘤骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，可侵犯骨骼，导致骨痛、骨折等症状。骨髓瘤患者除了有骨痛、骨折等表现外，还常伴有贫血、肾功能损害、高钙血症等。实验室检查可见血清蛋白电泳出现M蛋白，尿本周蛋白阳性，骨髓穿刺可见异常浆细胞增多。通过这些检查可以与原发性骨质疏松症进行鉴别。七、治疗1.基础治疗调整生活方式加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。增加牛奶、豆制品、鱼虾等富含钙的食物摄入。同时，要注意控制盐的摄入量，避免高盐饮食影响钙的吸收。充足日照：适当晒太阳可以促进皮肤合成维生素D。建议每天至少晒太阳1530分钟，但要避免在阳光强烈时暴晒，以免引起皮肤损伤。规律运动：适当的运动可以增强骨骼强度，提高肌肉力量，减少跌倒风险。建议进行有氧运动（如散步、慢跑、游泳等）、力量训练（如举重、俯卧撑等）和平衡训练（如太极拳、瑜伽等）。运动应根据个人情况循序渐进，避免过度运动导致损伤。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会影响骨代谢，增加骨质疏松症的发生风险。戒烟限酒有助于维持骨骼健康。避免跌倒：跌倒容易导致骨质疏松性骨折。应改善居住环境，去除障碍物，增加照明，安装扶手等。同时，要加强对老年人的护理和照顾，避免在行走时匆忙、奔跑等。补充钙剂和维生素D钙剂：补充钙剂可以增加骨密度，降低骨折风险。我国营养学会推荐成年人每日钙摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙摄入量为1000mg。钙剂的选择应根据个人情况，如胃酸缺乏者可选择有机钙（如葡萄糖酸钙、乳酸钙等），胃酸正常者可选择无机钙（如碳酸钙等）。钙剂应分次服用，与食物同服可以增加钙的吸收。维生素D：维生素D可以促进肠道对钙的吸收，增加肾小管对钙的重吸收，调节骨代谢。我国营养学会推荐成年人每日维生素D摄入量为400IU，65岁及以上老年人每日维生素D摄入量为600IU。对于维生素D缺乏的患者，可给予补充维生素D制剂，如骨化三醇、阿法骨化醇等。在补充维生素D的同时，要定期监测血钙和尿钙水平，避免发生高钙血症和高钙尿症。2.药物治疗抗骨吸收药物双膦酸盐类：是目前治疗骨质疏松症最常用的药物之一。双膦酸盐可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。常用的双膦酸盐类药物包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。阿仑膦酸钠一般每周服用一次，利塞膦酸钠每周服用一次或每日服用一次，唑来膦酸每年静脉滴注一次。双膦酸盐类药物的不良反应主要包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹痛等）、下颌骨坏死等，但发生率较低。降钙素类：降钙素可以抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，同时还具有止痛作用。常用的降钙素类药物包括鲑降钙素和鳗鱼降钙素类似物。鲑降钙素可以皮下注射或鼻喷给药，鳗鱼降钙素类似物一般肌肉注射给药。降钙素类药物适用于疼痛明显的骨质疏松症患者，但长期使用可能会产生耐受性。雌激素受体调节剂（SERMs）：如雷洛昔芬，它可以选择性地作用于雌激素受体，在骨骼上发挥雌激素样作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折风险。雷洛昔芬适用于绝经后女性骨质疏松症的治疗，不良反应主要包括潮热、下肢痉挛等。雌激素替代疗法（ERT）/激素替代疗法（HRT）：对于绝经后女性骨质疏松症患者，ERT/HRT可以补充雌激素，抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。但ERT/HRT也有一定的风险，如增加乳腺癌、子宫内膜癌、心血管疾病等的发生风险。因此，ERT/HRT应在医生的指导下使用，严格掌握适应证和禁忌证。促骨形成药物甲状旁腺激素类似物：如特立帕肽，它可以促进成骨细胞的活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折风险。特立帕肽一般每日皮下注射一次，疗程不超过2年。特立帕肽适用于严重骨质疏松症患者，尤其是有多次骨折史的患者。不良反应主要包括头晕、恶心、下肢痉挛等。其他药物锶盐：如雷奈酸锶，它可以同时促进骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险。雷奈酸锶一般每日口服一次。不良反应主要包括恶心、腹泻等。3.康复治疗物理治疗：物理治疗可以促进局部血液循环，缓解疼痛，增强肌肉力量。常用的物理治疗方法包括热敷、按摩、超声波、电刺激等。热敷可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。按摩可以放松肌肉，改善关节活动度。超声波和电刺激可以促进骨组织的生长和修复。运动疗法：运动疗法是骨质疏松症康复治疗的重要组成部分。适当的运动可以增强骨骼强度，提高肌肉力量，改善平衡能力，减少跌倒风险。运动疗法应根据患者的年龄、身体状况和骨折情况制定个性化的运动方案。常见的运动方式包括散步、慢跑、太极拳、瑜伽等。在运动过程中，要注意避免过度运动和剧烈运动，防止发生骨折。康复工程：康复工程可以为骨质疏松症患者提供辅助器具和康复设备，帮助患者改善生活自理能力和运动功能。如使用手杖、助行器等辅助器具可以增加患者的行走稳定性，减少跌倒风险。对于脊柱骨折患者，可以使用支具固定，减轻脊柱的压力，促进骨折愈合。八、预防1.一级预防一级预防是针对未发生骨质疏松症的人群，通过采取一系列措施，预防骨质疏松症的发生。合理营养：在儿童、青少年时期，要保证充足的钙和维生素D摄入，促进骨骼的正常发育和生长。鼓励多吃富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等。同时，要保证足够的户外活动，促进皮肤合成维生素D。适量运动：适量的运动可以刺激骨组织的生长和重建。儿童和青少年应进行适当的体育锻炼，如跳绳、跑步、篮球等。成年人也应保持规律的运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等，并结合力量训练和平衡训练。养成良好的生活习惯：戒烟限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。吸烟和过量