VTE处理知情同意书

VTE处理知情同意书患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________经相关检查（包括但不限于下肢静脉超声、CT肺动脉造影、D二聚体检测等），结合您的症状（如单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高，或胸痛、呼吸困难、咯血等）及病史（如近期手术/创伤史、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠/产后、口服避孕药等），目前诊断考虑为静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和/或肺血栓栓塞症（PTE）。若不及时干预，血栓可能进一步蔓延，增加肺栓塞（严重时可导致休克、呼吸衰竭甚至死亡）风险；部分患者可能遗留血栓后综合征（如下肢慢性肿胀、皮肤色素沉着、静脉性溃疡）；反复肺栓塞可能进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（最终导致右心衰竭）。为降低上述风险，改善预后，经多学科讨论，建议采取以下处理措施：1.抗凝治疗：为VTE的基础治疗，通过抑制凝血因子活性防止血栓扩大及新血栓形成，促进机体自身纤溶系统溶解部分血栓。初始可能采用肠外抗凝（如普通肝素、低分子肝素），后过渡至口服抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药如利伐沙班、阿哌沙班等）。抗凝疗程根据血栓类型、诱因（暂时性/持续性）、出血风险等综合确定（通常312个月，部分需长期甚至终身抗凝）。2.溶栓治疗：适用于急性高危PTE（如合并血流动力学不稳定）或急性近端DVT（如股腘静脉血栓）且出血风险较低者。包括系统溶栓（经静脉注射尿激酶、rtPA等）或导管接触性溶栓（通过介入导管将溶栓药物直接输注至血栓局部）。目的是快速溶解血栓，恢复血管通畅，降低严重并发症风险。3.机械取栓/血栓清除：通过介入手段（如导管抽吸、旋切装置）直接清除较大血栓，适用于溶栓禁忌、溶栓效果不佳或需快速改善血流动力学的PTE/DVT患者。4.下腔静脉滤器置入：用于抗凝禁忌、抗凝治疗中仍发生肺栓塞（PE）、或存在大块下肢DVT且需接受高风险手术/操作的患者。滤器可拦截下肢静脉脱落的血栓，降低PE发生风险，但需评估滤器长期留置的并发症（如滤器移位、穿透血管壁、下腔静脉血栓形成等），部分可回收滤器需在合适时机取出。上述处理措施虽为目前指南推荐的标准方案，但均存在潜在风险及可能的并发症，需向您充分说明：出血风险：为抗凝/溶栓治疗最常见且严重的并发症，可能发生在任何部位，包括但不限于：①颅内出血（表现为头痛、意识障碍、肢体活动障碍等，可能危及生命）；②消化道出血（呕血、黑便、血便）；③泌尿系统出血（血尿）；④穿刺部位/切口出血（渗血、血肿）；⑤其他部位出血（如鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等）。出血风险与抗凝强度、溶栓药物剂量、患者基础疾病（如高血压、消化性溃疡、肝肾功能不全）、合并用药（如抗血小板药）等相关。抗凝相关并发症：普通肝素可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT），表现为血小板计数显著下降，可能加重血栓形成；华法林需频繁监测国际标准化比值（INR），剂量不当易导致出血或血栓复发；新型口服抗凝药虽无需常规监测，但肾功能不全时需调整剂量，且目前部分药物的特效拮抗剂尚未普及。溶栓相关风险：除出血外，可能出现过敏反应（如皮疹、发热、低血压）、再灌注损伤（血栓溶解后血管内皮损伤导致的局部水肿、疼痛）；系统溶栓可能因血栓快速溶解导致栓子碎片脱落，反而增加PE风险（尤其在DVT溶栓时）。机械取栓/血栓清除并发症：操作过程中可能损伤血管壁（导致夹层、穿孔、出血）、血栓碎片脱落引发PE、导丝/导管断裂残留体内（需进一步处理）；术后可能出现血管再狭窄或血栓复发。下腔静脉滤器相关风险：滤器置入过程中可能损伤血管（如静脉穿孔、血栓形成）；滤器移位（可能穿破下腔静脉进入腹腔、肾脏等邻近器官）；滤器内血栓形成（导致下腔静脉阻塞，出现下肢严重肿胀）；可回收滤器若未及时取出，可能因内皮化无法回收，转为永久性滤器。治疗无效或血栓复发：部分患者可能对治疗反应不佳，血栓未完全溶解或持续进展；即使规范治疗，仍有一定比例（约5%10%）的患者在停用抗凝后血栓复发。其他不可预见风险：如药物不良反应（肝肾功能损害、过敏）、麻醉风险（若需介入操作）、基础疾病（如心脏病、糖尿病）因治疗加重等。若您拒绝上述处理，可选的替代方案包括：①仅采用物理预防（如弹力加压袜、间歇性气压治疗），但仅适用于低危患者，对已形成的血栓无溶解作用；②仅观察随访，但可能因血栓进展导致严重并发症（如致死性PE）。替代方案的效果及安全性均显著低于推荐处理措施。您有权充分了解上述信息，并可就任何疑问要求医师进一步解释。在理解所有风险及获益后，您可自主选择是否接受建议的处理方案。若选择接受，需配合完成相关检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能），如实告知药物过敏史、出血病史及目前使用的所有药物（包括中药、保健品），治疗过程中若出现不适（如头痛、呕血、血尿等）需立即告知医护人员。本人（或患者代理人，与患者关系：_________）已充分了解静脉血栓栓塞症的病情、拟采取的处理措施、相关风险及替代方案，经慎重考虑，同意接受_________（具体措施，如“抗凝+下腔静脉滤器置入”）治疗，并愿意承担可能的风险