病历书写规范及管理制度 护理园地

病历书写规范及管理制度护理园地病历是医疗过程的全面记录，反映了患者从入院到出院整个阶段病情的发生、发展、诊断、治疗、护理等情况，是医疗、教学、科研的重要资料，也是处理医疗纠纷、医疗保险等的重要法律依据。护理人员在病历书写中承担着重要职责，规范的病历书写及完善的管理制度对于提高护理质量、保障医疗安全至关重要。病历书写基本规范客观真实护理人员在书写病历时，必须严格遵循客观、真实的原则。所记录的内容应是亲眼所见、亲耳所闻或通过准确评估获得的信息，不能主观臆断或猜测。例如，在记录患者生命体征时，要如实记录测量所得的数值，不能为了使数据“好看”而随意更改。对于患者的症状描述，要使用准确、清晰的语言，如描述疼痛时，应记录疼痛的部位、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度（可以采用疼痛评分法）、发作频率等具体信息。及时准确护理记录要及时进行，确保信息的时效性。在患者病情发生变化、进行护理操作或执行医嘱后，应立即进行记录。比如，患者进行了静脉输液，要及时记录输液的时间、药物名称、剂量、输液速度以及患者的反应等。同时，记录的内容要准确无误，避免错别字、数据错误等。日期和时间的记录要精确到分钟，以便准确反映护理活动的时间顺序。完整规范病历内容应完整，涵盖患者从入院到出院整个过程的护理信息。包括入院评估、护理计划、护理措施的实施、病情观察记录、健康教育等方面。护理记录的格式要规范，按照医院规定的统一模板进行书写。每个项目都要填写完整，不能遗漏重要信息。例如，在护理记录单中，要详细记录患者的一般情况、生命体征、出入量、皮肤状况、管道情况等。清晰简洁病历书写应字迹清晰，易于辨认。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，避免使用铅笔或易褪色的笔。文字表达要简洁明了，避免冗长、复杂的句子。在记录护理操作时，要简要描述操作的过程和结果，重点突出患者的反应和病情变化。例如，记录导尿操作时，只需记录导尿的时间、导尿是否顺利、引出尿液的颜色和量等关键信息。护理病历书写具体要求入院护理评估单患者入院后，责任护士要在规定时间内完成入院护理评估。评估内容包括患者的基本信息、健康史、生活习惯、心理状态、自理能力等。在记录时，要客观描述患者的实际情况。例如，对于患者的既往史，要详细记录曾患疾病的名称、诊断时间、治疗情况等。对于患者的生活习惯，要记录饮食、睡眠、大小便等情况。评估完成后，要根据评估结果提出护理问题，并制定相应的护理计划。护理记录单护理记录单是反映患者病情变化和护理活动的重要文件。要根据患者的病情和护理级别，按照规定的时间间隔进行记录。对于特级护理和一级护理患者，要随时记录病情变化和护理措施；对于二级护理患者，至少每天记录一次；对于三级护理患者，可根据病情适当延长记录间隔时间。记录内容要包括患者的生命体征、病情观察情况、护理措施的实施及效果、患者的心理状态和饮食、睡眠等情况。例如，患者出现发热时，要记录发热的时间、体温值、采取的降温措施（物理降温或药物降温）以及降温后的体温变化等。护理计划单护理计划单是根据护理问题制定的护理措施和预期目标。护理问题要明确、具体，具有针对性。护理措施要切实可行，能够解决护理问题。预期目标要明确、可衡量、可达到、相关联、有时限（SMART原则）。例如，对于存在“皮肤完整性受损的危险”的患者，护理措施可包括定时翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压设备等；预期目标可设定为“患者住院期间皮肤完整，未发生压疮”。护理计划要根据患者的病情变化及时调整和修订。健康教育记录健康教育是护理工作的重要内容之一。责任护士要根据患者的病情和需求，为患者及其家属提供相应的健康教育。健康教育内容包括疾病知识、治疗方法、饮食护理、康复锻炼等方面。在记录健康教育时，要记录教育的时间、内容、方式（口头讲解、发放宣传资料等）以及患者和家属的反应。例如，对于糖尿病患者，要向其讲解糖尿病的饮食控制原则、药物治疗方法、血糖监测的重要性等知识，并记录患者是否理解和掌握了这些知识。病历管理制度病历保管制度病历是医院的重要档案资料，要妥善保管。患者出院后，病历应及时收回，由病案室统一保管。病历保管要遵循保密原则，严格控制病历的查阅和复印权限。除患者本人、其法定代理人或授权委托人以及司法机关等依法需要查阅病历的情况外，其他人员不得随意查阅病历。查阅和复印病历要按照规定的程序进行，填写申请单，经相关部门批准后方可进行。病历质量管理制度建立病历质量控制小组，定期对护理病历进行检查和评估。病历质量检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。检查方式可采用定期检查和不定期抽查相结合的方法。对于存在问题的病历，要及时反馈给责任护士，并督促其进行整改。同时，要对病历质量进行量化评分，将评分结果与护士的绩效考核挂钩，以提高护士对病历书写的重视程度。病历安全管理制度加强病历的安全管理，防止病历丢失、损坏或泄露。病历存储要采用安全可靠的方式，如电子病历系统要设置严格的访问权限和数据备份机制，纸质病历要存放在专门的病历柜中，并有防火、防潮、防虫等措施。在病历的传递过程中，要确保病历的安全，避免丢失或损坏。病历培训制度定期组织护士进行病历书写培训，提高护士的病历书写水平。培训内容包括病历书写规范、相关法律法规、护理文书的信息化应用等方面。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。新入职护士要进行专门的病历书写培训，经考核合格后方可独立书写病历。同时，要鼓励护士不断