病历书写规范讲解

病历书写规范讲解病历书写需严格遵循时效性、真实性、准确性、完整性和规范性原则。时效性方面，门急诊病历应在接诊时即时完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；住院病历中，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院8小时内完成，病危患者的日常病程记录至少每日1次，病重患者23天1次，病情稳定者3天1次。真实性要求如实记录患者主诉、症状、体征及诊疗过程，禁止主观臆断或虚构内容。例如，患者描述“胸口发闷”，病历中不可简化为“心绞痛”；若患者否认某症状，需明确记录“否认”，如“否认夜间阵发性呼吸困难”。准确性强调使用规范医学术语，避免口语化表达，如记录血压应为“140/90mmHg”而非“高压偏高”；体温需标注单位“℃”，实验室检查数值需注明参考范围（如“白细胞计数12×10⁹/L（参考值410×10⁹/L）”）。完整性涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等全部必要内容。主诉需简明扼要，一般不超过20字，用患者原话，如“反复上腹痛3天，加重1小时”；现病史需按时间顺序详细记录起病诱因、症状特点（部位、性质、持续时间、缓解或加重因素）、病情演变、伴随症状及外院诊疗经过，例如上腹痛患者需记录“3天前餐后出现剑突下钝痛，持续约30分钟，自行缓解；1小时前进食油腻后疼痛加剧至绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热，外院予‘奥美拉唑’口服无缓解”。既往史需系统回顾，包括慢性疾病（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg”）、手术史（如“2018年行阑尾切除术”）、过敏史（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。体格检查需全面且重点突出，与主诉相关系统需详细记录。如腹痛患者需记录“腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分”；呼吸系统疾病患者需记录“右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿性啰音”。辅助检查需完整记录已做项目结果（如“血常规：白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞85%；腹部B超：胆囊增大，壁毛糙，腔内见强回声团伴声影”），未做但需完善的检查应注明“建议完善”（如“建议急诊心电图排除心肌梗死”）。诊断需分主次，初步诊断在前，待排除诊断标注“？”，如“急性胆囊炎；冠心病？”。处理意见需具体可执行，包括药物（如“左氧氟沙星0.5g口服，每日1次”）、检查（如“急查淀粉酶、心肌酶谱”）、饮食（如“暂禁食”）及随诊（如“2小时后复诊，腹痛加重立即急诊”）。住院病历中，入院记录需包含一般情况（姓名、性别、年龄、入院时间等）、病史陈述者及可靠性（如“患者本人陈述，可靠”）。个人史需记录职业（如“煤矿工人10年，有粉尘接触史”）、生活习惯（如“吸烟20年，20支/日”）、月经婚育史（如“月经史135/30LMP20230810；已婚，育1子，体健”）。家族史需记录直系亲属疾病（如“父亲因‘肺癌’去世，母亲‘高血压’病史”）。病程记录需动态反映病情变化。首次病程记录应归纳病例特点（如“青年男性，咳嗽、咳痰伴发热5天，右下肺湿性啰音，血常规白细胞升高，胸部CT示右下肺实变影”），进行拟诊讨论（如“需与肺结核鉴别：患者无盗汗、消瘦，CT未见空洞，暂不支持”），并制定诊疗计划（如“检查：痰培养+药敏；治疗：头孢曲松抗感染，氨溴索化痰”）。上级医师查房记录需记录上级医师对病情的分析及具体指示（如“王主任指示：加用莫西沙星覆盖非典型病原体，复查胸部CT评估疗效”）。手术相关记录中，术前讨论需明确手术指征（如“胆囊结石反复发作3次，保守治疗无效”）、风险（如“出血、胆漏”）及备选方案（如“中转开腹”）；手术记录需详细记录麻醉方式（如“全身麻醉”）、术中操作（如“分离胆囊三角，夹闭胆囊管及动脉，完整切除胆囊”）、出血量（如“约20ml”）及标本处理（如“胆囊送病理”）；术后首次病程记录需记录生命体征（如“返回病房时BP120/75mmHg，P78次/分”）、引流情况（如“腹腔引流管引出淡血性液体10ml”）及术后处理（如“禁食、补液、心电监护”）。病历修改需规范，上级医师用红笔修改，注明时间并签名，不得刮擦、覆盖原内容；实习医师书写的病历需经带教医师审核签名。电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，设置身份认证