病历书写规范与管理制度(2篇)

病历书写规范与管理制度(2篇)第一篇病历是医疗过程的全面记录，反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归等情况，是医疗质量和学术水平的重要体现，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要依据。为了提高病历书写质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本病历书写规范与管理制度。一、病历书写基本规范1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改、伪造或篡改。医师应亲自诊查患者，如实记录观察到的症状、体征和检查结果。例如，在记录患者的体温、血压等生命体征时，要准确无误；对于患者的既往病史，要通过详细询问患者及家属，并进行核实后再记录。2.格式规范：病历应按照规定的格式和内容书写。住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。每种记录都有其特定的格式和要求，医师必须严格遵守。如入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。3.表述准确：病历书写应使用中文和医学术语，要求文字通顺、语句精炼、表达准确。避免使用模糊不清、模棱两可的词汇。例如，描述患者的症状时，应具体说明症状的性质、程度、持续时间等。如“患者咳嗽，咳少量白色黏痰，伴低热，体温最高37.8℃，持续3天”，这样的描述就比“患者有咳嗽、低热”更准确。4.字迹清晰：病历书写应字迹工整、清晰，易于辨认。不得使用草书、篆书等难以辨认的字体，不得随意涂改。如果书写过程中出现错字、错句，应在错字、错句上划双横线，在其上方或旁边书写正确内容，并签署修改者姓名和修改日期。5.及时书写：病历应在规定的时间内完成。急诊病历应在接诊后及时书写，入院记录、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写，手术记录应在术后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成。二、病历书写人员要求1.具备资质：病历书写人员必须是取得执业医师资格并经注册的医师，或者是在上级医师指导下进行临床实习的医学生和试用期医学毕业生。实习医师和试用期医学毕业生书写的病历，必须经过上级医师的审核、修改并签名确认。2.培训考核：医院应定期组织医师进行病历书写规范的培训和考核，提高医师的病历书写水平。新入职的医师必须参加岗前病历书写培训，经考核合格后方可独立书写病历。3.责任心强：病历书写人员应具有高度的责任心，认真负责地书写病历。对病历的真实性、完整性和准确性负责，不得敷衍了事、马虎应付。三、病历质量控制1.三级质控体系：建立医院、科室、医师三级病历质量控制体系。医院成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。科室成立病历质量控制小组，负责对本科室病历质量进行日常检查和指导。医师本人应加强自我质量控制，认真书写每一份病历。2.定期检查：医院病历质量管理委员会应定期组织病历质量检查，检查内容包括病历的格式、内容、书写规范、时限等方面。检查结果应及时反馈给科室和医师，并进行通报。对存在问题的病历，应要求医师限期整改。3.奖惩制度：建立病历质量奖惩制度，对病历书写质量高的医师给予表彰和奖励，对病历书写质量差的医师进行批评教育和处罚。处罚措施包括经济处罚、暂停处方权、取消评优评先资格等。四、病历保管与借阅1.妥善保管：病历是医院的重要档案资料，应妥善保管。住院病历应在患者出院后及时归档，由医院病案室统一保管。门诊病历由患者自行保管，医院可提供门诊病历的复印服务。2.借阅规定：病历一般不外借，如因医疗、教学、科研等需要借阅病历，应按照医院的规定办理借阅手续。借阅病历必须按时归还，不得损坏、丢失。涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况需要查阅、复印病历的，应按照相关法律法规的规定办理。第二篇病历作为医疗活动的重要载体，不仅是临床实践的记录，更是医疗、教学、科研的重要资料。为了规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历书写规范与管理制度。一、病历书写规范细则1.入院记录规范一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。确保信息的准确性和完整性，避免因信息错误导致医疗决策失误。主诉：提炼患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简洁明了，能够准确反映患者的主要病情。例如“反复上腹痛3年，加重1周”。现病史：详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。如患者因肺炎入院，应记录何时开始发热、体温波动情况、咳嗽咳痰的性状及变化、是否使用过抗生素及治疗效果等。既往史：询问患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。如患者有高血压病史，应记录高血压的诊断时间、治疗情况、血压控制水平等。个人史、婚育史、家族史：个人史记录患者的生活习惯、职业环境等；婚育史记录婚姻状况、生育情况等；家族史记录家族中是否有遗传性疾病、传染性疾病等。体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果。检查项目应包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等。检查结果应准确、客观，避免主观臆断。辅助检查：记录患者入院前已经进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。检查结果应注明检查时间和检查医院。初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，使用国际疾病分类（ICD）编码。2.病程记录规范首次病程记录：患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应提炼患者的主要症状、体征和辅助检查结果；拟诊讨论应分析诊断依据和需要鉴别的疾病；诊疗计划应包括进一步的检查项目和治疗措施。日常病程记录：根据病情变化及时书写，一般患者至少23天记录一次，病情危重患者应随时记录。记录内容包括患者的病情变化、诊疗措施的执行情况、疗效评估、上级医师查房意见、会诊意见等。上级医师查房记录：上级医师查房后应及时记录查房意见，内容包括对病情的分析、诊断的修正或补充、治疗方案的调整等。上级医师查房记录应体现上级医师的临床经验和专业水平。会诊记录：患者需要会诊时，应及时邀请相关科室医师会诊。会诊记录应包括会诊申请单的内容、会诊医师的意见和建议等。会诊意见应明确、具体，具有可操作性。手术相关记录：手术记录应在术后24小时内完成，详细记录手术过程、手术所见、手术步骤、术中用药等情况。手术同意书、麻醉同意书等应在手术前由患者或其家属签字确认，充分告知手术风险和注意事项。出院记录：患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应具体、详细，包括服药方法、饮食注意事项、复诊时间等。二、病历书写流程管理1.接诊与初步记录：医师接诊患者后，应及时询问病史、进行体格检查，并做好初步记录。初步记录应包括患者的基本信息、主诉、现病史等内容，为后续的病历书写提供基础。2.完善病历内容：在患者住院期间，医师应根据病情变化和诊疗进展，及时完善病历内容。包括补充辅助检查结果、记录上级医师查房意见、会诊意见等。3.审核与修改：实习医师和试用期医学毕业生书写的病历，应由上级医师进行审核和修改。上级医师应认真审核病历内容，对存在的问题及时提出修改意见，并签名确认。4.归档与保存：患者出院后，病历应及时归档。归档前，应确保病历内容完整、书写规范、签字齐全。病历由医院病案室统一保存，保存期限按照国家有关规定执行。三、病历安全与保密1.信息安全：加强病历信息的安全管理，采取必要的技术手段，防止病历信息的泄露、篡改和丢失。医院应建立病历信息访问权限管理制度，只有授权人员才能访问和使用病历信息。2.保密制度：医师和其他相关人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的病历信息。对涉及患者隐私的信息，应严格保密。因医疗、教学、科研等需要使用患者病历信息时，应征得患者或其家属的同意，并严格按照规定使用。四、病历信息化管理1.电子病历系统建设：积极推进电子病历系统建设，实现病历的电子化书写、存储和管理。