2025年院感基础知识规范

2025年院感基础知识规范医院感染（以下简称“院感”）预防与控制是保障医疗质量和患者安全的核心环节，需贯穿诊疗活动全过程。围绕标准预防、手卫生、消毒与灭菌、隔离技术、医疗废物管理、环境清洁消毒、抗菌药物管理、监测与报告、培训与考核九大核心模块展开，具体要求如下：一、标准预防标准预防以“所有患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能具有传染性”为基本理念，适用于所有诊疗场景。具体措施包括：1.手卫生：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液暴露后、接触患者周围环境后（WHO“五个时刻”）必须执行手卫生。2.个人防护装备（PPE）使用：接触血液、体液、分泌物时戴手套；可能发生喷溅（如吸痰、气管插管）时，加戴护目镜/防护面屏及防水隔离衣；进入空气传播疾病患者病房时佩戴N95口罩（或等效防护口罩）。3.安全注射：严格执行“一人一针一管一用”，禁止重复使用胰岛素笔芯、针灸针等；注射部位皮肤消毒需用75%乙醇或0.5%碘伏，待干后穿刺；废弃针头直接放入防刺锐器盒，禁止回套针帽。4.污染物品处理：被患者血液、体液污染的物品（如床单、器械）需双层黄色垃圾袋封装，标注“感染性废物”；转运时避免渗漏，交接记录完整。二、手卫生手卫生是降低院感最经济、有效的措施，需严格遵循《医务人员手卫生规范》（WS/T313-202X）要求：1.指征：除“五个时刻”外，接触患者植入物（如引流管、导尿管）前后、脱摘手套后均需手卫生；接触同一患者不同部位（如清洁部位→污染部位）需重新手卫生。2.方法：流动水洗手时，采用七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕），揉搓时间≥20秒；使用速干手消毒剂时，取3-5ml覆盖全手，揉搓至干燥（约15-20秒）。3.设施要求：诊疗区域配备非手触式水龙头、皂液液器（定期清洁消毒，避免交叉污染）、干手用品（一次性纸巾或速干手消毒剂）；重点部门（如ICU、手术室）应设置洗手池≥1个/每床（或每2张床），池间间距≥0.8米，避免溅水污染。4.效果监测：每月对重点科室（如新生儿室、血液透析室）手卫生依从性进行抽查，目标值≥95%；每季度采样检测医务人员手表面菌落数，应≤10CFU/cm²（外科手消毒≤5CFU/cm²）。三、消毒与灭菌消毒与灭菌需根据物品风险等级（高、中、低危）选择适宜方法，遵循《消毒技术规范》（202X版）要求：1.高危物品（接触无菌组织或器官）：如手术器械、穿刺针、腹腔镜，必须灭菌。首选压力蒸汽灭菌（132℃，4-6分钟；121℃，15-20分钟），生物监测每周1次（使用嗜热脂肪杆菌芽孢），化学指示物每包必用；不耐热物品（如电子内镜）采用环氧乙烷灭菌（浓度800-1000mg/L，55-60℃，6小时），生物监测每锅1次。2.中危物品（接触黏膜或破损皮肤）：如喉镜、体温表、呼吸机管路，需高水平消毒。体温表用75%乙醇浸泡30分钟，呼吸机管路用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟，干燥后备用；复用喉镜需先清洗，再用2%戊二醛浸泡10小时（灭菌）或45分钟（高水平消毒）。3.低危物品（接触完整皮肤）：如血压计袖带、床头柜，采用中/低水平消毒。日常清洁用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；被污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟。4.注意事项：化学消毒剂需现用现配，使用前检测有效浓度（如含氯消毒液用试纸检测，浓度误差±10%）；消毒/灭菌后物品需标注失效时间（压力蒸汽灭菌包≤7天，环氧乙烷灭菌包≤180天），过期需重新处理。四、隔离技术隔离措施根据病原体传播途径（接触、飞沫、空气）制定，目标是阻断感染源传播：1.接触传播隔离：适用于多重耐药菌（如MRSA、VRE）、肠道感染患者。措施包括：单间隔离（或同病种患者集中安置），床旁悬挂蓝色隔离标识；接触患者或其环境前后严格手卫生，戴手套，必要时穿隔离衣；患者用物专用（如血压计、体温计），复用物品需先消毒再清洁；患者转运时戴外科口罩，减少暴露。2.飞沫传播隔离：适用于流感、百日咳、细菌性脑膜炎患者。措施包括：单间隔离（或同病种患者安置，床间距≥1米），悬挂粉色隔离标识；进入病房戴外科口罩（距离患者<1米时需戴N95口罩），必要时戴护目镜；患者咳嗽时用纸巾遮盖口鼻，痰液用双层黄色袋封装；空气消毒采用紫外线照射（≥30分钟/次，每日2次）或动态空气消毒机。3.空气传播隔离：适用于肺结核（痰菌阳性）、麻疹、水痘患者。措施包括：负压病房隔离（房间压力-25Pa至-50Pa，每小时换气≥12次），悬挂黄色隔离标识；进入病房戴N95口罩（需进行密合性测试），穿防护服，戴手套、护目镜；患者外出时戴外科口罩，限制活动范围；终末消毒时，空气用过氧化氢雾化（浓度15%，20ml/m³），作用60分钟，物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭。4.穿脱防护装备流程：穿（手卫生→戴帽子→戴医用防护口罩→调整鼻夹→戴护目镜/面屏→穿防护服→戴手套（覆盖防护服袖口）→穿鞋套）；脱（手卫生→摘手套→手卫生→摘护目镜/面屏（手不触碰面部）→脱防护服（自上向下卷脱，避免污染内层）→摘帽子→摘口罩（手不触碰口罩外表面）→手卫生），每一步骤需在指定区域（清洁区→潜在污染区→污染区）完成，脱卸后物品按感染性废物处理。五、医疗废物管理医疗废物分类、收集、转运需严格执行《医疗废物管理条例》及《医疗废物分类目录》（202X版）：1.分类标准：-感染性废物：被患者血液、体液污染的棉球、纱布、一次性医疗用品（如输液器、注射器）、废弃的疫苗、血液标本等，置于黄色防渗漏垃圾袋。-病理性废物：手术切除的组织、胎儿遗体、病理切片后废弃的人体组织，置于专用黄色硬纸盒（或红色标“病理性废物”袋）。-损伤性废物：针头、刀片、玻璃安瓿，置于防刺、防渗漏锐器盒（3/4满时封闭，禁止挤压）。-药物性废物：过期、淘汰的药品（如抗生素、细胞毒性药物），置于专用红色标“药物性废物”袋。-化学性废物：废弃的化学试剂（如甲醛、戊二醛），置于专用蓝色标“化学性废物”容器。2.收集要求：科室需每日10:00前、16:00前两次收集医疗废物，禁止混装（如损伤性废物混入感染性废物）；包装袋/锐器盒需标注产生科室、日期、类别，双人核对签字。3.转运与暂存：使用专用密闭转运车（每日清洁消毒），按固定路线（避开清洁区、生活区）运送至暂存点；暂存点需封闭管理，温度≤25℃，湿度≤70%，防鼠、防蚊蝇，暂存时间≤48小时；与医疗废物处置单位交接时填写《医疗废物转移联单》，保存至少3年。六、环境清洁消毒环境清洁消毒需区分区域风险等级（高、中、低），遵循“清洁-消毒”原则：1.高风险区域（ICU、手术室、新生儿室、感染科）：-日常清洁：每日2次（晨间、晚间），采用“湿式清扫”，用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面（如床栏、床头柜、仪器按钮），地面用1000mg/L含氯消毒液拖拭（每间病房使用专用拖把，用后消毒）。-终末消毒：患者转出后，先清除可见污染物（用吸湿材料覆盖，倒入10000mg/L含氯消毒液，作用30分钟后清理），再用1000mg/L含氯消毒液擦拭所有表面（包括墙面1.5米以下区域），作用30分钟；空气用紫外线照射1小时（或过氧化氢雾化消毒）。2.中风险区域（普通病房、门诊、急诊）：-日常清洁：每日1次，用500mg/L含氯消毒液擦拭高频接触表面（如门把手、电梯按钮、候诊椅），地面用500mg/L含氯消毒液拖拭（每2间病房更换拖把桶）。-污染时处理：如患者呕吐，用吸湿材料覆盖呕吐物，倒入10000mg/L含氯消毒液，作用30分钟后清理，再用1000mg/L含氯消毒液消毒污染区域。3.低风险区域（行政办公区、会议室）：-日常清洁：每日1次，用清水擦拭物体表面，地面用清水拖拭；每周1次用500mg/L含氯消毒液消毒。4.监测要求：每月对高风险区域进行环境卫生学采样（物体表面、空气），目标值：物体表面≤5CFU/cm²（ICU≤2CFU/cm²），空气≤4CFU/皿（沉降法，5分钟）。七、抗菌药物管理抗菌药物合理使用是控制耐药菌传播的关键，需落实《抗菌药物临床应用管理办法》及分级管理制度：1.分级使用：-非限制使用级（如青霉素、头孢唑林）：住院医师及以上可开具。-限制使用级（如头孢曲松、左氧氟沙星）：主治医师及以上可开具，特殊情况（如危及生命）需上级医师审核。-特殊使用级（如亚胺培南、万古霉素）：需副主任医师及以上会诊后开具，使用前需留取病原学标本（送检率≥80%）。2.预防用药：手术预防用药需在切开皮肤前0.5-1小时给药（万古霉素/氟喹诺酮类需提前2小时），疗程≤24小时（心脏手术≤48小时）；禁止对病毒性感染（如普通感冒）使用抗菌药物。3.耐药菌防控：对多重耐药菌（MDRO）定植/感染患者实施接触隔离，床头标注“MDRO”标识；加强手卫生督导（目标依从性≥98%），环境清洁频率增至每日3次（用1000mg/L含氯消毒液）；每季度分析耐药菌监测数据（如MRSA、CRE），对耐药率>50%的抗菌药物，需参照药敏试验结果使用。八、监测与报告院感监测是早期发现感染隐患的核心手段，需覆盖全院所有科室：1.监测内容：-病例监测：通过医院信息系统（HIS）、微生物实验室（LIS）主动筛查院感病例（入院48小时后发生的感染，或出院48小时内发生的与住院相关感染）。-目标性监测：对重点人群（如ICU患者、新生儿）、重点操作（如中心静脉置管、导尿管）开展专项监测，计算导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等指标。-环境监测：包括消毒灭菌效果（如压力蒸汽灭菌生物监测）、手卫生依从性、环境卫生学（如空气、物体表面）。2.报告流程：临床科室发现院感病例后，24小时内通过院感管理系统填报（内容包括患者信息、感染部位、病原体、干预措施）；怀疑院感爆发（≥3例同源病例）时，立即电话报告院感管理科，1小时内提交书面报告；院感管理科核实后，2小时内向属地卫生健康行政部门报告。3.爆发处置：启动应急预案，隔离患者，限制其活动；开展流行病学调查（如病例对照研究、基因测序），确定感染源；加强环境消毒（如增加含氯消毒液浓度至2000mg/L），暂停相关操作（如可疑手术）；对密切接触者进行医学观察（如体温监测、咽拭子采样）。九、培训与考核院感培训需覆盖全体工作人员（包括医生、护士、医技、后勤、保洁），确保知识与技能持续更新：1.培训内容：包括法律法规（如《传染病防治法》《医院感染管理办法》）、规范标准（如手卫生、消毒技术）、操作流程（如穿脱防护装备、医疗废物分类）、应急处置（如院感爆发、职业暴露）。2.培训形式：新入职人员需完成岗前培训（理论4学时+操作2学时），考核合格后方可上岗；在岗人员每季度1次集中培训（线上+线下结合），每年至少1次实战演练（如新冠疫情处置