2025年院感自查自纠存在问题及整改措施

2025年院感自查自纠存在问题及整改措施2025年第一季度，我院依据《医院感染管理办法》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法规要求，组织院感管理委员会、临床科室感控护士、设备管理部门等多部门联合开展全院范围院感自查自纠工作，覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、消毒供应中心等23个重点区域，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、设备检测、监控调取等方式，累计发现问题47项，经分类梳理后形成以下具体问题清单及针对性整改措施。一、制度执行与督导层面存在的问题及整改（一）问题表现1.部分科室感控制度更新滞后。抽查12个临床科室感控手册发现，5个科室未将2024年新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024年版）》中"标准预防核心措施"纳入本科室操作规范，其中呼吸内科仍沿用2022年版手卫生流程，未增加"接触患者周围环境后"的手卫生要求；儿科门诊未在分诊台设置"呼吸道卫生"提示标识，不符合新版制度中"感染性疾病预检分诊"的具体规定。2.多部门协作机制落实不到位。在急诊室多重耐药菌（MDRO）患者处置过程中，存在检验科室未在2小时内反馈耐药结果、护理部未及时调配隔离病房、药学部未同步提供抗菌药物使用建议的情况。3月15日某肺炎克雷伯菌耐药患者从确诊到完成隔离耗时4.5小时，超制度规定的2小时标准，期间3名医护人员因未及时调整防护措施导致接触传播风险增加。3.院感督导频次与深度不足。院感科专职人员共4名，负责全院600张床位的日常督导，人均分管150张床位，超出《医院感染管理质量控制指标（2023年版）》中"专职人员与实际开放床位比不低于0.15:100"的要求（我院实际为0.067:100）。3月督导记录显示，对ICU、血液透析室等重点科室的环境采样仅完成计划的60%，部分高风险操作（如中心静脉置管）的过程督导缺失，1例导管相关血流感染（CLABSI）病例追溯时，无法提供置管过程的全程督导记录。（二）整改措施1.动态更新制度体系。由院感科牵头，4月底前组织各临床科室感控小组对照最新法规完成本科室感控手册修订，重点将"标准预防五要素""MDRO防控六项措施""呼吸道卫生三步骤"等新增内容纳入操作流程。修订后由医务部、护理部联合审核，5月起开展"制度落地月"活动，通过情景模拟、操作考核确保全员掌握。例如呼吸内科已在4月10日前更新手卫生流程，在治疗车、电脑键盘旁新增"接触环境后手卫生"提示贴；儿科门诊在分诊台设置电子屏滚动播放"咳嗽遮口鼻、手清洁、戴口罩"的呼吸道卫生视频。2.完善多部门协作机制。5月1日起实施"MDRO防控联动响应方案"，明确检验科室在检出耐药菌后30分钟内电话通知主管医生及院感科，1小时内上传电子病历；护理部接到通知后1小时内落实隔离病房（或床边隔离），配备专用医疗物品；药学部2小时内提供个体化用药建议。建立协作时效考核表，每月统计各环节响应时间，与科室绩效挂钩。3月15日的案例已作为反面教材，在4月院周会上通报，相关科室负责人提交整改承诺书。3.强化院感督导力量。经院务会决议，5月起增聘2名院感专职人员（均为本科以上学历、5年以上临床经验），将专职人员与床位比提升至0.1:100。同时推行"三级督导体系"：院感科每日抽查（覆盖3-5个科室）、科室感控护士每周自查（形成问题清单）、院感管理委员会每月督查（重点检查整改落实情况）。针对重点科室，制定《高风险操作督导清单》，要求对中心静脉置管、气管插管等操作实施"操作前核查（无菌物品、手卫生）-操作中监督（无菌技术）-操作后评价（环境清洁）"全流程记录，4月起已在ICU试点，5月全院推广。二、环境与设施管理存在的问题及整改（一）问题表现1.环境清洁消毒不规范。抽查50个物体表面（包括治疗车把手、护士站电脑键盘、床头柜），其中8个（16%）菌落总数超标（＞10CFU/cm²），主要集中在急诊留观室（4个）和老年病科（2个）。急诊留观室因患者周转快（日均15人次），清洁人员未按"清洁-消毒-再清洁"流程操作，仅用清水擦拭；老年病科床头柜因患者自行放置物品多，存在清洁死角。空气监测方面，2间换药室（外科1间、骨科1间）空气菌落数超标（＞4CFU/皿），原因为换药后未及时开启动态空气消毒机，且消毒机滤网未按周清洁（实际为2周1次）。2.医疗设备清洁不到位。3台呼吸机管路（ICU2台、呼吸内科1台）内壁检出铜绿假单胞菌，原因为复用管路清洗时未拆卸接头，酶洗时间不足（仅5分钟，要求10-15分钟）；2台血液透析机操作面板（血透室）表面细菌总数超标，因护士在操作间隙仅用干纱布擦拭，未使用含氯消毒液（500mg/L）。另外，新生儿科暖箱内槽（3台）存在奶渍残留，清洁人员未使用专用软毛刷清理缝隙。3.隔离设施配置不足。传染病隔离病房仅4间（其中2间为负压病房），无法满足高峰时段需求。3月20日因流感样病例激增，2间负压病房被占用，1例不明原因肺炎患者被迫安置在普通病房，虽采取床边隔离，但相邻床位患者出现交叉咳嗽症状；儿科门诊未设置独立的发热候诊区，发热患儿与普通患儿混坐，3月22日采样显示候诊区座椅表面流感病毒抗原阳性率达30%。（二）整改措施1.规范环境清洁流程。4月15日起修订《环境清洁消毒操作指南》，明确不同区域清洁频次（急诊留观室物体表面每2小时消毒1次，普通病房每日2次）、消毒方法（使用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后清水擦拭）、清洁工具管理（分区使用，标识明确，每日浸泡消毒）。针对急诊留观室，增配2名专职清洁人员，实行"患者离室即清洁"制度；老年病科为每个床头柜配备"清洁提示卡"，由责任护士监督患者整理私人物品后再清洁。空气消毒方面，要求换药室在每次操作后立即开启动态空气消毒机（持续30分钟），设备科每月10日、25日定期清洗滤网，4月已完成全院23台空气消毒机的滤网清洁，并建立维护台账。2.加强医疗设备清洁管理。5月起实施"设备清洁双核查"制度：使用后由操作人员（护士/医生）初步清洁并签字，消毒供应中心回收时再次检查（重点检查管路接头、设备缝隙），不合格者退回重新处理。针对呼吸机管路，要求清洗时必须拆卸至最小单位，酶洗时间延长至15分钟，消毒后使用干燥柜（温度60℃）干燥，4月已对ICU、呼吸内科护士开展专项培训，3台问题管路已销毁并更换新管路。血液透析机操作面板改用含氯消毒湿巾（500mg/L）擦拭，每次操作后即时消毒；新生儿科暖箱配备专用清洁套装（软毛刷、无醇消毒棉片），责任护士每日检查暖箱内槽，清洁记录纳入护理交班内容。3.完善隔离设施配置。经医院基建部门规划，6月底前将内科楼3楼改造为传染病隔离病区，新增8间负压病房（其中2间为强化防护病房），配备独立的通风系统、污洗间和患者通道。儿科门诊于4月25日完成改造，设置独立发热候诊区（与普通候诊区分隔1.5米以上），安装紫外线循环风消毒机（每小时换气12次），并在入口处设置手消液器和口罩发放点。针对3月20日的案例，已制定《突发传染病应急隔离预案》，明确在隔离病房不足时，可启用备用手术室（配备移动负压装置）作为临时隔离点，4月28日已开展全流程演练，确保2小时内完成临时隔离准备。三、人员培训与行为规范存在的问题及整改（一）问题表现1.培训针对性不足。2025年1-3月院感培训共8场，内容以法规解读为主（占60%），缺乏结合科室实际的案例分析。新入职护士（32名）培训中，仅1场为操作示范（手卫生），其余为理论授课，导致部分新护士对"穿脱防护服"（尤其是污染区摘手套的顺序）、"医疗废物分类"（如接触过患者血液的压脉带属于哪类废物）等操作不熟练。3月28日抽查10名新护士，4人穿防护服时未完全覆盖内层衣物，2人将感染性废物（压脉带）投入病理性废物桶。2.手卫生依从性波动。第一季度手卫生监测显示，全院平均依从率78%（目标≥90%），其中门诊医生依从率最低（65%），主要场景为"接触患者前"（如查体前未洗手）和"接触患者周围环境后"（如调整输液架后未洗手）；ICU护士依从率82%，但在连续操作3名患者时，依从率降至55%（因认为"操作间隙时间短，来不及洗手"）。监控调取发现，部分医护人员存在"快速涂抹"（手消液使用量不足0.5ml）、"只涂手掌不涂指缝"等不规范行为。3.患者及家属参与度低。住院患者中仅35%能准确说出"手卫生的重要性"，50%不清楚"探视时需戴口罩"的具体要求。3月18日产科病房1名家属未戴口罩进入母婴同室，导致新生儿出现鼻塞症状；老年病科1名患者自行将痰盂放置在床头柜，未使用医用垃圾袋封装，增加环境污染风险。（二）整改措施1.优化培训内容与形式。5月起推行"分层分类培训"：新入职人员（包括医生、护士、护工）开展"3+2"培训（3天集中培训+2周跟岗实习），内容涵盖手卫生、穿脱防护装备、医疗废物分类等实操项目（占比60%），考核方式为操作演练（70%）+理论考试（30%），未通过者延长跟岗时间；转岗人员（如内科转ICU）增加"科室特殊感控要求"培训（如ICU的CLABSI防控）；全员每季度开展"感控案例讨论会"，选取本院或上级医院的感染事件（如2024年某院因呼吸机管路清洁不到位导致的VAP暴发）进行分析，4月已开展第一场，参与率95%。针对3月28日的新护士问题，已对32名新护士重新培训，4月20日考核通过率100%。2.提升手卫生执行质量。4月起实施"手卫生精准干预"：在门诊诊室（医生座位右侧）、治疗车（顶部）、护士站（电脑旁）等高频接触点新增非接触式手消液器（共80台），标注"接触患者前请使用"提示语；ICU设置"操作间隙手卫生提醒铃"（每完成1名患者操作后自动鸣响10秒），并配备手消液定量分配器（每次按压出液0.5ml）。同时，每月抽取20小时监控录像（覆盖不同时段）统计依从率，结果在院感公示栏公示，对连续2个月低于80%的科室，由科主任作整改发言。4月监测显示，门诊医生依从率提升至78%，ICU护士连续操作时依从率提升至72%。3.强化患者及家属教育。5月起在入院宣教中增加"感控小课堂"（5-10分钟），通过视频、手册、现场演示（如正确戴口罩、使用手消液）讲解院感知识；在病房张贴"感控小贴士"（如"探视请戴口罩""痰盂使用后请封袋"），并为每位患者发放"感控联系卡"（标注责任护士电话，有疑问可随时咨询）。产科病房已设置"家属探视须知"电子屏，3月18日的案例中，责任护士已对家属进行一对一教育，该家属后续探视时均规范佩戴口罩；老年病科为每位患者配备"痰盂专用封口袋"，护士每日检查封装情况，4月抽查显示规范率从40%提升至85%。四、医疗废物与消毒供应管理存在的问题及整改（一）问题表现1.医疗废物分类错误。抽查30个科室医疗废物暂存点，12个（40%）存在分类错误：其中6个科室将接触过患者血液的棉球（感染性废物）投入病理性废物桶，3个科室将废弃的化疗药安瓿（药物性废物）投入感染性废物桶，2个科室将使用后的含汞血压计（化学性废物）混入其他废物。3月12日医疗废物转运时，1袋感染性废物中混入1支未闭合的胰岛素针头（损伤性废物），转运人员被刺伤，虽及时处理但存在职业暴露风险。2.消毒供应中心（CSSD）流程缺陷。复用器械清洗质量不达标，5批手术器械（骨科3批、普外科2批）经ATP生物荧光检测（标准≤100RLU），其中2批（骨科1批、普外科1批）检测值为150RLU，原因为清洗时未使用多酶清洗液（仅用清水），且超声清洗时间不足（10分钟，要求15-20分钟）。灭菌效果监测方面，3次BD试验（预真空压力蒸汽灭菌器）结果不合格（出现变色不均匀），但操作人员未立即停止使用，仍继续灭菌2锅器械，存在灭菌失败风险。3.一次性医疗用品管理疏漏。2个科室（呼吸内科、儿科）库存的一次性防护服（批号20230801）已过有效期（2025年3月），仍存放在治疗室；1箱一次性使用无菌注射器（批号20241105）外包装破损（有液体渗透痕迹），未按规定作报废处理，而是继续使用。3月25日呼吸内科使用过期防护服为一名结核患者进行气管镜检查，虽未发生感染事件，但增加了医护人员暴露风险。（二）整改措施1.规范医疗废物分类与转运。4月10日起在每个治疗车、处置室配备"医疗废物分类示范盒"（展示感染性、病理性、损伤性废物的实物），并在废物桶上印刷彩色分类标识（红色-感染性、黄色-病理性、蓝色-损伤性）。对全体医护人员、清洁人员开展"医疗废物分类考核"（操作+理论），未通过者暂停废物处置资格。针对3月12日的刺伤事件，已为转运人员配备防刺手套，并在医疗废物袋外标注"锐器已闭合"提示语，4月抽查显示分类错误率降至15%。2.完善CSSD质量控制。5月1日起修订《复用器械清洗灭菌操作规范》，明确清洗流程：预处理（清水冲洗）→酶洗（多酶清洗液，15分钟）→超声清洗（20分钟）→终末冲洗（软水），每批器械清洗后进行ATP检测（不合格者重新清洗）。灭菌方面，要求每次灭菌前进行BD试验，结果由双人核对（操作人员+质量控制员），不合格时立即排查原因（如真空泵故障、蒸汽质量），3次不合格案例已分析原因为蒸汽含水量过高，设备科已更换蒸汽过滤器，4月起BD试验合格率100%。3.加强