医疗机构医疗废物自查自纠报告

医疗机构医疗废物自查自纠报告为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，防范环境风险与交叉感染，我院于202X年X月X日至X月X日开展了医疗废物专项自查自纠工作。本次自查覆盖全院临床科室、医技科室、后勤保障部门及医疗废物暂存点，通过现场检查、查阅记录、人员访谈等方式，重点对管理体系运行、分类收集、暂存转运、人员培训、应急处置等环节进行了深入排查，现将具体情况报告如下：一、管理体系运行情况我院建立了“院长-分管副院长-科室负责人-专（兼）职管理人员”四级管理体系，明确医疗废物管理领导小组职责，由院长任组长，分管院感、后勤的副院长任副组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科等部门负责人为成员，统筹协调医疗废物管理工作。日常管理由院感科负责监督指导，后勤保障部负责转运处置，各科室护士长为本科室第一责任人，指定1名护士为医疗废物管理员，具体落实分类收集与登记工作。制度建设方面，我院制定了《医疗废物分类收集制度》《医疗废物转运登记制度》《医疗废物暂存点管理制度》《医疗废物管理人员岗位职责》《医疗废物泄漏应急处置预案》等12项制度，涵盖分类、收集、转运、交接、处置全流程。202X年X月，结合新版《医疗废物分类目录》及上级部门要求，对制度进行了修订完善，并通过院周会、科室培训等形式组织学习。管理台账方面，院感科建立了医疗废物管理档案，包括制度文件、培训记录、转运交接联单、暂存点消毒记录、设备维护记录等，档案资料按年度分类归档，保存期限均超过3年。202X年1-6月，共收集医疗废物XX.XX吨，其中感染性废物XX.XX吨（占比XX%）、病理性废物X.XX吨（占比X%）、损伤性废物X.XX吨（占比X%）、药物性废物X.XX吨（占比X%）、化学性废物X.XX吨（占比X%），所有医疗废物均交由XX市XX医疗废物处置有限公司处理，交接联单填写规范，保存完整。二、分类收集环节检查情况本次检查覆盖门诊、急诊、住院病房、手术室、产房、检验科、药剂科、病理科等18个科室，重点核查医疗废物分类是否符合《医疗废物分类目录（2021年版）》要求，收集容器是否规范，是否存在混装、超量、未封口等问题。1.感染性废物：主要包括被患者血液、体液、分泌物污染的物品（如使用后的棉签、敷料、引流棉条、一次性手套、口罩、帽子），废弃的一次性医疗器械（如一次性注射器、输液器），废弃的血液、血清等。检查发现，各科室感染性废物基本能规范投入黄色医疗废物专用包装袋，包装袋标注了科室名称、日期、分类标识。但存在以下问题：①门诊输液室1处包装袋未及时封口，有液体渗漏痕迹；②产科病房1个包装袋装载量超过3/4（规范要求不超过3/4）；③急诊留观室将使用后的血压计袖带（未被明显污染）混入感染性废物，属于过度分类。2.病理性废物：主要为手术及其他诊疗过程中产生的人体组织、器官，病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。病理科设置专用冷藏柜（温度2-8℃）暂存病理性废物，标识清晰，每日与后勤转运人员交接。检查发现，普外科1例手术切除的胎盘未及时放入病理性废物专用容器（临时存放在治疗车旁），妇科1例终止妊娠后的胚胎组织未在交接单中单独标注重量。3.损伤性废物：包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、玻璃试管等。各科室均配备符合标准的利器盒（防穿刺、防渗漏，标注“损伤性废物”及警示标识），要求装载量达3/4时封口。检查发现，①检验科2个利器盒超过3/4未及时封口（最大装载量达4/5）；②骨科换药室1个利器盒放置于治疗车顶部（未固定，存在倾倒风险）；③门诊注射室1个利器盒内混入棉签（属于感染性废物与损伤性废物混装）。4.药物性废物：主要为废弃的一般性药品（如抗生素、非处方类药品）、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物（如化疗药物）、废弃的疫苗、血液制品等。药剂科设置专用保险柜存放药物性废物，化疗药物废弃物单独使用红色专用包装袋（标注“药物性废物-化疗类”）。检查发现，呼吸内科1例过期的阿奇霉素片未放入药物性废物容器（混入感染性废物袋）；肿瘤内科1个化疗药物废弃瓶未标注“化疗类”标识。5.化学性废物：包括医学影像室、实验室废弃的化学试剂，废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂，废弃的汞血压计、汞温度计等。检验科设置化学性废物专用柜，分类存放酸类、碱类、有机试剂等，标识明确。检查发现，放射科1瓶废弃的显影液未及时移交化学性废物专用柜（临时存放在杂物间）；口腔科1支废弃的含汞补牙材料未使用防渗漏容器收集。三、暂存转运环节检查情况我院医疗废物暂存点位于院区东侧（距离医疗区50米，远离食品加工区、人员活动密集区及生活垃圾存放点），建筑面积20㎡，地面为混凝土硬化+环氧树脂防渗漏层，墙面高度1.5米以下做防腐蚀处理，配备紫外线消毒灯（每日消毒2次，每次30分钟）、通风换气装置（每小时换气8次）、灭火器（2具干粉灭火器）、防鼠网（网孔≤1cm）、防蚊蝇帘等设施。暂存点由后勤保障部2名专职人员管理（持健康证上岗，每半年体检1次），实行双人双锁管理，每日8:00、16:00两次从各科室收集医疗废物，转运时间不超过48小时（实际转运周期为24小时）。检查发现暂存点存在以下问题：①紫外线消毒灯1盏损坏（已停用1周，未及时报修）；②地面有少量液体残留（疑似感染性废物包装袋渗漏所致）；③转运记录中6月15日“病理性废物”重量与科室交接单相差0.3kg（经核查为登记笔误）；④转运推车未做到“一车一用一消毒”（部分推车表面有血渍残留）。四、人员培训与防护情况202X年1-6月，院感科组织医疗废物管理专题培训3次（内容涵盖分类标准、收集规范、安全防护、应急处置等），参与人员包括医生、护士、保洁、后勤转运人员等200余人次，培训后进行考核（笔试+操作），合格率98%。各科室每月开展1次内部培训，重点针对新入职人员、转岗人员进行操作指导。人员防护方面，医疗废物收集、转运人员配备了工作服、一次性帽子、口罩、手套、护目镜、胶鞋等防护装备，暂存点配备洗手设施及速干手消毒剂。检查发现：①门诊保洁人员（临时抽调）未佩戴护目镜；②后勤转运人员1人手套有破损（未及时更换）；③新入职护士（2人）对药物性废物与化学性废物的区分标准掌握不熟练（考核成绩分别为72分、75分）。五、应急处置能力检查情况我院制定了《医疗废物泄漏、丢失、被盗应急处置预案》，明确了报告流程（发现问题30分钟内向院感科、后勤保障部报告，1小时内向属地卫生健康、生态环境部门报告）、处置步骤（隔离现场、疏散人员、消毒覆盖、收集包装、记录上报）及责任分工。202X年X月X日，院感科联合后勤保障部、保卫科开展了“医疗废物转运过程中包装袋破裂泄漏”应急演练，参与人员20人，演练持续40分钟，完成了现场封锁、污染物消毒（使用含氯消毒液，浓度1000mg/L）、二次包装、转运处置等环节，演练总结指出“部分人员对消毒浓度掌握不准确”“应急物资取用时间较长”等问题，并于1周内完成整改。应急物资储备方面，暂存点配备了应急处置箱（含含氯消毒片、一次性防护装备、吸附材料、密封袋、标识牌等），药剂科储备了足够的消毒药品。检查发现，应急处置箱内1包吸附材料已过期（生产日期202X年X月，有效期12个月），未及时更换。六、问题整改落实情况针对自查中发现的4大类18项问题，我院立即召开整改专题会议，制定《医疗废物管理问题整改清单》，明确责任部门、整改措施、完成时限，实行“销号管理”。截至X月X日，已完成整改16项，2项长期整改问题正按计划推进。具体整改情况如下：1.分类收集问题整改：-针对门诊输液室包装袋未封口、产科包装袋超量问题，院感科对相关科室负责人进行约谈，组织全体护士重新学习《医疗废物分类收集规范》，并在科室治疗车旁增设“封口提示卡”；-急诊留观室血压计袖带过度分类问题，由护理部制定《未被污染医疗用品处理指南》，明确“未被患者血液、体液污染的重复使用物品应清洁后复用，一次性物品按生活垃圾处理”；-普外科胎盘、妇科胚胎组织未规范存放问题，手术科室与病理科联合制定《病理性废物交接流程》，要求手术结束后30分钟内将病理性废物移交暂存点，交接单增加“特殊病理性废物”备注栏；-利器盒超量、混装问题，设备科更换全院利器盒（统一标注“3/4容量线”），院感科每周抽查1次科室利器盒使用情况，结果纳入科室院感考核；-药物性、化学性废物分类错误问题，药剂科、检验科分别制作“药物性废物目录”“化学性废物目录”张贴于科室，对相关人员进行一对一培训，考核合格后方可上岗。2.暂存转运问题整改：-紫外线消毒灯损坏问题，后勤保障部X月X日完成维修，同步建立“设备巡检台账”，每周检查1次暂存点设施运行情况；-暂存点地面液体残留问题，转运人员增加“入暂存点前检查包装袋完整性”环节，对渗漏包装袋进行二次包装，地面每日清洁后使用含氯消毒液（浓度2000mg/L）消毒；-转运记录笔误问题，后勤保障部组织转运人员学习《医疗废物转运登记规范》，要求双人核对后签字，院感科每月抽查10%的记录；-转运推车清洁问题，制定“转运推车清洁消毒流程”（使用后用含氯消毒液擦拭，干燥后存放），配备专用清洁工具，避免交叉污染。3.人员培训与防护问题整改：-保洁人员、转运人员防护装备问题，后勤保障部对临时抽调人员进行岗前培训，发放《防护装备使用手册》，设置“防护装备检查岗”（暂存点入口处），未规范佩戴装备者不得进入；-新入职护士考核不合格问题，护理部为2名护士制定“一对一带教计划”，由高年资护士指导1个月，重新考核合格后独立上岗；-补充202X年X月X日应急演练中“消毒浓度掌握不准确”问题的整改，院感科制作“常用消毒浓度对照表”张贴于各科室，培训时增加“现场配制演练”环节。4.应急物资问题整改：-应急处置箱内吸附材料过期问题，后勤保障部X月X日完成更换，建立“应急物资有效期台账”，每月检查1次，临近有效期前1个月提醒更换。七、下一步工作计划通过本次自查自纠，我院深刻认识到医疗废物管理需常抓不懈。下一步，将重点做好以下工作：一是强化制度执行，将医疗废物管理纳入科室绩效考核（占比5%），对屡教不改的科室和个人扣发绩效并全院通报；二是升级信息化管理，计划202X年X月前上线“医疗废