重症医学科机械通气护理要点指导

重症医学科机械通气护理要点指导演讲人：日期:目录CATALOGUE02设备操作规范03核心护理操作04并发症预防护理05应急处理流程06患者综合管理01基础知识概述01基础知识概述PART通过呼吸机产生高于大气压的气流，强制将气体送入肺部，替代或辅助自主呼吸，实现肺泡通气和气体交换功能。核心参数包括潮气量、吸气压力、呼吸频率等。正压通气机制机械通气通过调节吸氧浓度（FiO2）和呼气末正压（PEEP），改善氧合指数（PaO2/FiO2），同时通过调整通气量控制二氧化碳分压（PaCO2），维持酸碱平衡。气体交换动力学实时监测气道阻力、肺顺应性等指标，评估患者呼吸系统力学特性，为参数调整提供依据，避免气压伤或容积伤。呼吸力学监测010203机械通气基本原理常用通气模式解析容量控制通气（VCV）01预设恒定潮气量，适用于无自主呼吸患者，需密切监测气道峰压以防肺损伤。特点为保证分钟通气量，但可能引起高气道压。压力控制通气（PCV）02限定吸气压力，气流呈递减波形，更符合生理呼吸，适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可降低气压伤风险。同步间歇指令通气（SIMV）03允许患者在指令通气间期进行自主呼吸，用于撤机过渡阶段，需设置合适的触发灵敏度和支持压力。压力支持通气（PSV）04患者触发呼吸后由呼吸机提供辅助压力，减少呼吸功消耗，常用于清醒合作患者的撤机训练。适应症与禁忌症绝对适应症包括呼吸骤停、急性呼吸衰竭（PaO2<60mmHg伴紫绀）、严重通气功能障碍（pH<7.25伴PaCO2>50mmHg）及中枢性呼吸抑制（如药物过量）。相对适应症涵盖重大外科术后呼吸支持、心源性肺水肿的氧合改善、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的呼吸肌疲劳缓解等。禁忌症张力性气胸未引流前、严重肺大泡未经处理、低血容量性休克未纠正者为绝对禁忌；相对禁忌包括活动性咯血、单侧肺病变等需个体化评估。02设备操作规范PART呼吸机参数初始设置潮气量设定根据患者体重、肺部状况及疾病类型调整，成人通常设置为6-8ml/kg，避免气压伤或通气不足。结合患者自主呼吸能力，初始设置为12-20次/分，并根据血气分析结果动态调整。一般设置为1:1.5-1:2.5，慢性阻塞性肺疾病患者需延长呼气时间至1:3以上以减少内源性PEEP。初始可设为100%以快速纠正低氧血症，随后根据SpO₂或PaO₂逐步下调至维持目标值的最低水平。呼吸频率调节吸呼比优化氧浓度控制模式切换操作流程辅助控制通气（A/C）切换适用于无自主呼吸或呼吸微弱患者，需预设潮气量和频率，确保最低通气保障。同步间歇指令通气（SIMV）过渡逐步减少指令通气次数，鼓励患者自主呼吸，同时提供压力支持以降低呼吸功耗。压力支持通气（PSV）启用评估患者触发能力后，设置适当压力水平（通常5-15cmH₂O），用于脱机前锻炼或长期通气支持。无创通气（NIV）转换确认患者意识清醒、气道保护能力良好后，选择双水平正压模式（BiPAP），调整EPAP/IPAP改善氧合与通气。每48-72小时更换一次呼吸机管路，避免冷凝水积聚导致细菌滋生，操作时严格无菌技术。每日检查并清洁或更换空气过滤器，确保气体输出洁净，防止微粒污染患者气道。每周使用标准校准仪检测流量、压力传感器精度，误差超过5%需立即维修或更换。使用含氯消毒剂或过氧乙酸浸泡消毒可拆卸部件，不可拆卸部分用75%乙醇擦拭，并登记消毒日期及责任人。设备维护与消毒管路系统更换过滤器清洁传感器校准终末消毒流程03核心护理操作PART人工气道管理人工气道的建立和维护需遵循无菌原则，避免导管相关性感染。定期更换敷料，保持插管周围皮肤清洁干燥，使用密闭式吸痰系统降低污染风险。严格无菌操作机械通气时需保证气道湿化充分，防止痰痂形成。采用主动湿化装置或加热湿化器，维持气体温度在适宜范围内，避免气道黏膜损伤。气道湿化与温化妥善固定气管插管或气管切开导管，防止意外脱管。每日通过听诊呼吸音、观察胸廓运动及影像学检查确认导管位置正确。导管固定与位置监测动态观察呼吸参数观察患者与呼吸机的协调性，识别呼吸对抗现象。通过调整触发灵敏度、流速或模式改善同步性，减少呼吸肌疲劳。人机同步性评估痰液性状与量记录定期评估痰液颜色、黏稠度及量，异常变化可能提示感染或出血，需及时留取标本送检并反馈医生。持续监测潮气量、气道峰压、平台压、呼吸频率等指标，及时发现通气不足或过度通气。结合血气分析结果调整呼吸机参数，确保氧合与通气平衡。呼吸监测要点气囊压力管理压力监测与调整使用气囊压力表每4-6小时监测一次气囊压力，维持25-30cmH₂O范围。压力过低易导致误吸，过高则可能造成气管黏膜缺血坏死。气囊漏气试验传统周期性放气操作已不推荐，仅在必要时（如更换导管或明显压力异常）操作，避免反复放气增加误吸风险。每日进行气囊漏气试验，评估上气道通畅性。若漏气量显著减少或无漏气，需警惕气道水肿或狭窄，必要时联系医生处理。气囊放气与再充气04并发症预防护理PART呼吸机相关性肺炎预防严格无菌操作执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌原则，避免病原体侵入下呼吸道；定期更换呼吸机管路及湿化器，减少细菌定植风险。02040301气囊压力监测维持气管导管气囊压力25-30cmH₂O，防止分泌物渗漏；动态监测压力变化，避免压力不足或过高导致黏膜缺血。体位管理与口腔护理保持患者半卧位（30°-45°），防止胃内容物反流；每日多次口腔清洁，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部细菌负荷。早期撤机评估每日评估患者自主呼吸能力，缩短机械通气时间；采用镇静唤醒策略，减少长期通气导致的感染风险。合理设置通气参数采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和限制平台压（<30cmH₂O），避免肺泡过度膨胀；根据血气分析动态调整PEEP水平。高频通气技术应用对ARDS等高风险患者，可考虑高频振荡通气（HFOV）或高频喷射通气（HFJV），降低气压伤发生率。影像学动态监测定期行胸部X线或肺部超声检查，早期发现气胸、纵隔气肿等并发症；出现气压伤征兆时立即调整通气模式并穿刺减压。气压伤风险防控血流动力学监测逐步增加PEEP并观察血压、尿量等指标，避免过高PEEP导致心排量下降；合并低血容量患者需优先扩容。PEEP滴定优化右心功能保护对肺动脉高压患者，采用保护性通气策略（如低呼吸频率、允许性高碳酸血症），减轻右心室后负荷；联合超声评估右心功能变化。持续监测中心静脉压（CVP）、有创动脉压及心输出量，评估正压通气对回心血量的影响；必要时使用血管活性药物维持灌注。循环系统影响管理05应急处理流程PART立即检查患者气道是否通畅，排除痰液堵塞、导管扭曲或支气管痉挛等情况，必要时调整呼吸机参数或进行吸痰操作。若持续报警需考虑气胸或肺水肿等病理因素，并联系医生进一步处理。呼吸机报警处置气道高压报警处理检查呼吸机管路是否漏气、气管插管气囊压力是否不足，同时评估患者自主呼吸能力。若存在管路脱落或设备故障，需立即更换备用设备并重新连接。低潮气量报警处理确认氧气源压力是否正常、空氧混合器功能是否异常，同时监测患者血氧饱和度。若设备故障需切换至备用氧源，并通知工程师检修。氧浓度异常报警处理快速判断患者意识、呼吸及氧合情况，若出现严重缺氧或呼吸暂停，立即手动通气并呼叫支援。同时检查气管插管或气管切开导管是否完全脱出，避免盲目重置。意外脱管应对立即评估患者状态使用简易呼吸囊或面罩高流量给氧维持患者通气，同时准备重新插管用物。若导管部分脱出但位置可疑，需通过听诊或纤维支气管镜确认位置后再固定。临时氧疗与通气支持重新建立人工气道后，需记录事件原因（如患者躁动、固定不当）、处理过程及患者反应，并上报不良事件以改进流程。后续处理与记录紧急手动通气操作快速连接呼吸囊断开呼吸机管路，连接已检测的简易呼吸囊，以“EC手法”固定面罩，确保密封性。按压频率与潮气量需根据患者体重和病情调整，避免过度通气或气压伤。过渡至机械通气待患者稳定或设备修复后，重新连接呼吸机，核对模式及参数设置，并双人确认管路连接无误。记录手动通气持续时间及患者反应。同步监测生命体征手动通气期间持续观察胸廓起伏、血氧饱和度及心率变化，必要时配合护士进行血气分析，评估通气效果。若患者出现呕吐或误吸，需立即侧头吸引气道。06患者综合管理PART镇静镇痛策略个体化用药方案根据患者疼痛评分、躁动程度及基础疾病，选择苯二氮䓬类、阿片类或右美托咪定等药物，动态调整剂量以维持RASS评分在目标范围。每日唤醒计划实施程序化镇静时需结合每日中断镇静策略，评估神经功能并减少药物蓄积风险，同时监测血流动力学稳定性。非药物干预辅助联合音乐疗法、体位优化及家属陪伴等措施降低患者焦虑，减少镇静药物依赖，改善人机同步性。撤机评估标准呼吸功能核心指标需满足氧合指数（PaO₂/FiO₂）>200mmHg、浅快呼吸指数（RSBI）<105次/分/L、最大吸气压（MIP）≤-30cmH₂O等生理阈值。原发病控制程度确认感染、休克、代谢紊乱等导致插管的病因已稳定或缓解，无持续存在的多器官功能障碍。自主呼吸试验（SBT）规范采用T管或低水平PSV模式进行30-120分钟试验，