远程护理护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities单击添加文档标题汇报人：WPS单击添加章节标题01.前言02.前言近年来，随着老龄化社会的加剧、慢性病患者数量的攀升，以及互联网医疗技术的快速发展，传统的线下护理模式逐渐显现出局限性——尤其对于行动不便的慢性病患者、术后康复期患者或独居老人而言，定期到医院接受护理查房往往困难重重。远程护理作为“互联网+医疗健康”的重要组成部分，通过智能监测设备、视频通话、健康管理平台等技术手段，将护理服务从医院延伸至家庭，不仅打破了时空限制，更让护理工作实现了“精准化”“连续性”的升级。护理查房作为护理工作的核心环节之一，是护士系统评估患者健康状况、制定护理计划、落实护理措施并评价效果的关键过程。在远程场景下，护理查房的形式虽发生了变化，但本质仍是以患者为中心，通过多维度信息收集、动态病情跟踪和个性化干预，保障患者安全，提升生活质量。本次查房选取了一位慢性心力衰竭（CHF）患者作为案例，旨在通过全流程的远程护理实践，探讨远程护理查房的实施要点与临床价值，为同类患者的居家护理提供参考。病例介绍03.病例介绍本次查房对象为68岁女性患者王阿姨（化名），退休教师，独居，子女在外地工作，日常由社区志愿者每周上门2次协助采购。患者因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于某年某月通过社区家庭医生转诊至我院心内科，经治疗后病情稳定出院，现进入居家康复期，由我院远程护理团队负责后续随访。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未规律诊治；2年前症状加重，爬2层楼即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，于外院诊断为“慢性心力衰竭（射血分数降低型）”，予“呋塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔”等药物治疗，症状控制可。1周前因受凉后咳嗽、咳痰，未及时就医，逐渐出现双下肢凹陷性水肿（胫前至踝部），夜间需高枕卧位，日常活动（如洗漱、如厕）即感气促，遂至我院住院治疗。1现病史入院时BNP（脑钠肽）1800pg/mL（正常＜100pg/mL），心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），心电图示窦性心律，心率88次/分，胸部X线提示肺淤血。经抗感染、利尿（呋塞米20mgbid）、调整RAAS抑制剂（沙库巴曲缬沙坦由50mgbid增至100mgbid）等治疗后，患者症状缓解，双下肢水肿消退，BNP降至850pg/mL，于出院前3天接入我院远程护理系统，配备智能手环（监测心率、血压）、体重秤（每日晨起空腹测量）、指脉氧仪（活动后监测）及专用APP（用于上传症状日志、接收健康指导）。2辅助检查3目前状况出院1周，患者自述“白天活动后仍有轻微气促（如散步10分钟），夜间可平卧，无阵发性呼吸困难；双下肢无水肿；每日尿量约1500-2000mL（根据尿壶记录）；饮食以低盐为主，但偶有家属探望时进食腌菜；睡眠质量一般，因担心病情反复常早醒”。护理评估04.远程护理评估需兼顾“数据客观性”与“主观感受”，通过“设备监测+视频问诊+家属/志愿者反馈”三维度收集信息，全面掌握患者生理、心理及社会支持状态。护理评估1生理评估生命体征监测：通过智能手环每日自动上传数据，近7日血压波动在120-135/70-85mmHg（目标＜130/80mmHg），心率65-78次/分（目标55-60次/分），指脉氧饱和度（SpO₂）静息时96%-98%，慢走10分钟后降至93%-94%（正常≥95%）。症状评估：通过视频问诊观察患者呼吸频率（静息时18-20次/分，活动后22-24次/分），无明显口唇发绀；询问咳嗽情况（偶有干咳，无咳痰）；双下肢皮肤无水肿（患者每日晨起自行按压胫前，反馈“无凹陷”）。用药与依从性：患者能按医嘱服用4种药物，但曾反馈“呋塞米吃了后总往厕所跑，晚上不想吃，怕影响睡觉”，经沟通后调整为“晨起顿服20mg”；沙库巴曲缬沙坦因偶有头晕（测血压110/65mmHg），自行减半服用1天，后经护士指导恢复原剂量。出入量与体重管理：患者使用带刻度的尿壶记录尿量，近3日尿量分别为1800mL、2000mL、1600mL；每日晨起空腹体重稳定在58-59kg（出院时59kg），无突然增加（提示无液体潴留）。1生理评估心理状态：视频中观察到患者表情较严肃，提及“上次住院花了不少钱”“子女忙，不想麻烦他们”时语气低落；通过PHQ-9抑郁量表（患者自行手机填写）评分8分（≥5分提示轻度抑郁），GAD-7焦虑量表评分7分（≥5分提示轻度焦虑）。社会支持：子女每周视频联系2-3次，但因工作原因无法常回家；社区志愿者负责代购药品、蔬菜，对护理知识了解有限；邻居为退休医生，偶尔上门查看，但未参与系统护理。2心理社会评估居家环境：独居2室1厅，卧室在2楼（无电梯），卫生间无扶手，厨房台面较高（患者需踮脚取物）；客厅有防滑地垫，但楼梯未安装扶手。设备操作能力：患者能独立使用智能手环、体重秤（需1-2分钟完成连接），但指脉氧仪常因夹取位置不当（指尖未完全覆盖传感器）导致数据偏差；APP操作较生疏，曾误删症状日志，经护士远程指导后恢复。3环境与设备使用评估护理诊断05.基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理主要护理诊断如下：护理诊断在右侧编辑区输入内容依据：活动后SpO₂＜95%，静息呼吸频率＞20次/分（活动后22-24次/分），BNP虽下降但仍高于正常（850pg/mL）。依据：既往有双下肢水肿史，患者偶有高盐饮食（腌菜），利尿剂使用依从性曾受影响（因夜尿多自行调整服药时间）。4.2体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（潜在风险）1气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关在右侧编辑区输入内容依据：日常活动（散步10分钟）即感气促，自述“走几步就累，不想动”。依据：对药物调整（如沙库巴曲缬沙坦不能自行减量）、高盐饮食危害（腌菜含钠量）、活动耐量评估方法（如6分钟步行试验）了解不足。4.4知识缺乏（特定疾病管理）与未系统接受心力衰竭居家护理教育有关3活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据：PHQ-9评分8分，GAD-7评分7分，自述“担心病情恶化”“给子女添麻烦”。5焦虑/抑郁与疾病反复、经济压力及社会支持不足有关护理目标与措施06.护理目标与措施远程护理的核心是“动态调整、精准干预”，需结合短期目标（1-2周）与长期目标（1-3个月），通过“每日数据追踪+每周视频查房+个性化指导”落实措施。活动后SpO₂≥95%，静息呼吸频率≤20次/分；01焦虑/抑郁评分下降2-3分（PHQ-9≤6分，GAD-7≤5分）。04体重波动≤1kg/日（无液体潴留迹象）；02患者能正确复述3项以上心力衰竭自我管理要点（如限盐、监测体重、识别加重症状）；031短期目标（1-2周）01020304BNP降至＜500pg/mL（提示心功能改善）；01建立规律的“用药-监测-反馈”闭环，设备操作正确率100%；036分钟步行距离从当前约150米（患者自测）提升至250米以上；02家庭/社区支持系统完善（子女参与制定照护计划，志愿者接受基础护理培训）。042长期目标（1-3个月）3.1改善气体交换呼吸训练指导：每周2次视频教学“缩唇呼吸+腹式呼吸”（用鼻深吸气，鼓腹；缩唇缓慢呼气，收腹，呼吸比1:2-1:3），每次10分钟，指导患者在活动前（如散步前）进行5分钟训练，减少气促发生。活动分级管理：通过APP推送“活动日志模板”，要求患者记录“活动内容（如洗漱、散步）-持续时间-气促程度（0-10分评分）-SpO₂变化”，护士每日分析数据，调整活动强度（如当前散步10分钟后气促3分，可尝试延长至12分钟，观察反应）。环境调整建议：指导患者将卧室搬至1楼（联系社区志愿者协助），卫生间安装扶手，厨房台面放置矮凳（避免踮脚），减少不必要的体力消耗。3具体护理措施3.2预防体液过多饮食精准管理：通过视频展示“限盐工具包”（2g盐勺、无盐酱油），教会患者计算每日盐摄入（＜5g/日），举例说明“1个咸蛋≈3g盐，1袋方便面≈5g盐”；针对“家属送腌菜”问题，建议患者提前与子女沟通“更希望收到新鲜蔬菜”，并发送《低盐菜谱》至家属微信。利尿剂使用指导：解释“夜尿多”是呋塞米的常见反应，建议上午10点前服用（避免夜间频繁起夜），同时提醒“若当日尿量＜1000mL或体重增加＞1kg，需立即联系护士”；通过APP设置“服药提醒”，每日10:00推送“该吃呋塞米啦～”。体重与尿量监测强化：要求患者每日晨起（排空膀胱后）、同一时间、穿类似衣物称重，若连续2日体重增加＞1kg，立即触发预警（护士2小时内视频随访）；尿量记录需区分“总尿量”与“白天/夜间尿量”（夜间尿量＞700mL提示水钠潴留）。1233具体护理措施3.3提升活动耐力运动处方制定：结合6分钟步行试验结果（当前150米），制定“渐进式运动计划”：第1周，每日2次，每次5分钟慢走（步速≤60步/分）；第2周，每次7分钟，步速60-70步/分；第3周，每次10分钟，步速70-80步/分。运动前后监测心率（不超过静息心率+20次/分）、SpO₂（不低于95%），若出现胸痛、头晕立即停止。营养支持指导：建议增加优质蛋白摄入（如鸡蛋、鱼肉），避免饱餐（7分饱为宜），可少食多餐（每日5-6餐）；针对患者“食欲一般”问题，推荐“山楂粥”“番茄蛋汤”等开胃食谱，鼓励家属视频陪餐（营造用餐氛围）。3具体护理措施3.4强化疾病知识教育分层式健康宣教：第1周通过视频讲解“心力衰竭的‘信号灯’”（如突然加重的气促、尿量减少、体重骤增）；第2周重点讲“药物的‘不能做’”（如沙库巴曲缬沙坦不能突然停药、美托洛尔需缓慢加量）；第3周结合患者疑问，解答“为什么要监测心率？”“限盐不是不吃盐”等误区。工具辅助记忆：制作“心力衰竭自我管理卡”（PDF格式发送至APP），内容包括“每日必做3件事（测体重、记尿量、数脉搏）”“紧急情况2个电话（护士、120）”“饮食3不吃（腌菜、肥肉、浓茶）”，指导患者贴在冰箱上，随时查看。3具体护理措施3.5心理支持与社会支持系统构建情绪疏导技巧：每周1次“心灵小课堂”，教患者“情绪日记”（记录“事件-感受-应对方式”），例如“今天吃了腌菜，担心水肿，有点自责→告诉自己‘偶尔一次没关系，下次注意’”；推荐听轻音乐（如《雨的印记》）助眠，指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解焦虑。家属参与计划：与患者子女沟通，制定“远程照护分工表”（如女儿负责每周三视频提醒服药，儿子负责每月采购低盐食品）；联系社区志愿者，开展“1小时护理培训”（内容：如何观察患者面色、如何协助测量血压），提升其照护能力。3具体护理措施并发症的观察及护理07.慢性心力衰竭患者居家最易发生的并发症包括急性左心衰竭、电解质紊乱（低钾/高钾）、深静脉血栓（DVT）等，远程护理需重点监测预警指标，指导患者及家属早识别、早处理。并发症的观察及护理预警信号：突发严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、SpO₂＜90%。远程干预措施：-立即通过视频指导患者取半卧位（抬高床头45），双腿下垂（减少回心血量）；-吸氧（若家中有制氧机，调至2-4L/min）；-舌下含服硝酸甘油（0.5mg，若收缩压＞90mmHg）；-5分钟内未缓解，立即拨打120，同时通知家属赶至现场。1急性左心衰竭预警信号：呋塞米长期使用易致低钾，表现为乏力、腹胀、心律失常（心悸、头晕），血钾＜3.5mmol/L。远程干预措施：-指导患者多吃含钾食物（香蕉、橙子、菠菜），避免空腹服用呋塞米（减少胃肠道刺激）；-若患者自述“全身没力气”“不想吃饭”，立即通过APP推送“血钾监测提醒”，联系社区卫生服务中心上门抽血（或指导患者至附近医院检查）；-血钾＜3.0mmol/L时，指导口服氯化钾缓释片（1gtid），并告知“若出现恶心、呕吐，立即停药并联系医生”。2电解质紊乱（以低钾为例）3深静脉血栓（DVT）预警信号：单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、疼痛、皮肤温度升高，严重时伴胸痛（肺栓塞风险）。远程干预措施：-指导患者避免长时间久坐（每1小时起身活动5分钟），卧床时做“踝泵运动”（勾脚、伸脚，每日3组，每组20次）；-若发现下肢肿胀，立即视频查看肿胀范围，测量双下肢周径（髌骨下15cm处），记录差值；-提示患者穿弹力袜（指导正确穿戴方法：晨起时穿，睡前脱），避免穿过紧的裤子；-肿胀持续加重或伴胸痛，立即转诊至血管外科。健康教育08.健康教育远程健康教育需“化整为零”，结合患者的日常习惯，通过“短平快”的内容（如3分钟视频、图文卡片）传递关键信息，同时注重“互动反馈”，确保知识转化为行为。核心信息：“心力衰竭不是绝症，但需要‘长期作战’”“控制好症状，生活质量可以和常人差不多”。通过讲述其他患者的成功案例（如“李叔叔坚持限盐、规律服药，现在能每天下楼遛弯半小时”），增强患者信心。1疾病知识教育“三查三对”口诀：“查药名（看清楚盒子上的字）、查剂量（记好医生说的片数）、查时间（别错过APP提醒）；对颜色（药的颜色对不对）、对形状（圆的还是方的）、对有效期（别吃过期药）”。特殊提醒：“沙库巴曲缬沙坦要和食物隔开1小时吃，美托洛尔不能突然停药（会心跳加快），呋塞米吃了要补钾（吃香蕉或喝橙汁）”。2用药指导饮食：“一口盐，半杯水”——每多吃1g盐，身体会多留200mL水，加重心脏负担；推荐“彩虹饮食”（每天吃5种颜色的蔬菜，红色番茄、绿色菠菜、黄色南瓜等）。运动：“动则有益，贵在坚持”——不必追求强度，每天多走10步，都是进步；运动时“不喘能说话”（如果喘气到说不出话，说明太用力了）。3生活方式指导“五个一”口诀：“一天一称体重（晨起）、一天一记尿量（尿壶）、一天一数脉搏（静息时）、一周一测BNP（社区抽血）、一月一评状态（和护士聊聊）”。紧急情况处理：“一慌二坐三吸氧，四药五打120”——突然气促别慌张，先坐起来，有氧气就吸氧，舌下含硝酸甘油（如果血压不低），5分钟没好赶紧打120。4自我监测方法强调“一不”：不要擅自调整