临床麻醉监测指南专家讲座

（一）序言临床麻醉学是最具风险医学领域之一.研究显示麻醉期间未及时全方面地监测患者是围术期麻醉并发症主要原因(10%)之一.我们没有任何策略能够确保麻醉科医师完全预防麻醉或手术不良后果,不过麻醉科医师能够经过加强监测,针对监测结果及时采取办法来降低不良反应或意外事件发生.美国麻醉学医师协会(ASA)于1986年首先制订了麻醉期间监测标准,今后全球各国麻醉学会都结合自己国家国情制订了对应监测标准或监测指南,并屡次进行修改.为了提升中国临床麻醉质量,保障患者安全,降低麻醉意外发生,降低麻醉死亡率,中华医学会麻醉学分会组织教授组参考其它国家麻醉监测标准或指南,结合当前我国经济条件,医疗设备现实状况和麻醉科医师队伍结构制订临床麻醉监测指南.第1页（二）临床麻醉监测指南鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配置参差不齐,中华医学会麻醉学分会教授组提出监测指南将成为医院科室建设和评定参考标准;本指南适合用于全身麻醉,区域阻滞,手术室外麻醉,镇静监测管理以及术后恢复等全部麻醉科医师参加临床麻醉活动.第2页一临床麻醉监测指南第3页附注:(1)监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到;(2)本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗;(3)在转运,搬动过程中或抢救现场或监测仪器出现故障时连续监测可允许有短时间中止.麻醉患者从手术(监测)床搬到转运床时,麻醉科医师首要职责是保护患者头颈部和维护气道通畅;(4)一些临床麻醉过程中,麻醉科医师能够进行补充监测或采取其它可靠监测伎俩来替换基本监测,比如体外循环期间采取血气分析替换常规通气,氧合监测;(5)任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师临床观察和判断.第4页（三）麻醉期间生命体征监测第5页一

麻醉科医师1,在麻醉管理过程中,包含全身麻醉,局部麻醉,监测麻醉,静脉局部麻醉以及体外循环期间,要求含有执业资格麻醉科人员在岗.2,麻醉科医师交接班过程应有足够时间,接班麻醉科医师须充分了解进行中麻醉和患者病情,必要时应将相关情况统计在案.3,特殊情况(比如另外患者需要紧急抢救或更换氧气气源等)麻醉科医师能够暂时委托含有对应资质医师监护患者;必要时麻醉科医师能够要求手术医师暂停手术操作.第6页4,在一些存在显著对麻醉科医师有害原因条件下(如放射线),麻醉科医师能够间断地在安全可视距离内监测患者.5,麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态(包含报警功效),必须了解影响监测设备正常工作常见原因,合了解释监测参数,综合分析监测结果,并确保一旦需要,能够得到更深入监测设备.麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时,应更换另一台监测设备进行监测.及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构责任.手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需.第7页二

基本监测在麻醉期间,全部患者氧合,通气,循环状态等均应得到连续监测评定,必要时采取对应办法维持患者呼吸和循环功效正常.第8页1氧合氧合监测目标是确保患者组织器官氧供正常.(1)吸入氧气浓度麻醉期间,应该依据患者情况吸入不一样浓度氧,必须确保供气源正确.第9页(2)脉搏血氧饱和度低通气,气道梗阻,循环异常,设备故障等最终会引发机体缺氧.麻醉期间,麻醉科医师必须认真观察患者皮肤,指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态,必须连续监测脉搏血氧饱和度(SpO2);使用SpO2监测仪时,应开启脉搏音和低限报警功效.血氧含量与血色素和血氧饱和度亲密相关,SpO2通常能及时,可靠地反应机体氧合状态.成人SpO2正常值≥95%,SpO2

90%～94%为失饱和状态,<90%为低氧血症.吸入氧浓度过低,呼吸道梗阻,通气不足,肺内分流量增加,循环功效障碍等均可造成低氧血症.假如没有适当部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头,提议选取膜贴式脉搏血氧饱和度传感器;如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器,必须加强临床观察,并间断进行动脉血气体分析.第10页2

通气(1)全部麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率,全麻患者还需观察呼吸囊运动,听诊呼吸音,评定气道是否通畅,通气是否正常;(2)机械通气时,必须连续监测气道压,潮气量,呼吸频率,并使报警(包括气道高压,低压报警)功效正常.提议采取声光联合报警.正压通气时,气道3压不宜低于10cmH2O(预防通气不足或通气管路漏气);不能高于35cmH2O(预防压力性肺损伤).第11页3

循环(1)全部麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检验室时均应连续监测心电图,观察心率,心律和心肌是否缺血;(2)全部麻醉患者,可触诊脉搏,听诊心脏,经过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来帮助判定循环容量;(3)全部麻醉患者必须进行无创血压监测,测量间隔时间不超出5min.低血压(通常收缩压180mmHg)反应麻醉过浅,容量超负荷或高血压病等.第12页三

扩展监测长时间,复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测,以确保手术患者围术期各器官功效正常和内环境稳定.第13页1体温(1)在预期体温可能出现显著改变或怀疑体温已经发生显著改变长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术,体外循环心内直视手术,低温麻醉,热灌注治疗等情况下,必须进行体温监测;(2)新生儿体温改变快,婴幼儿体温调整不健全,对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测,并采取保温办法;(3)对有恶性高热病史或家族史患者必须进行体温监测;第14页(4)全麻术中温度测定:最常监测食道和鼻咽温度,其与大脑温度靠近;监测膀胱和直肠温度可用于反应低灌注器官温度,利于椎管内麻醉及镇静患者使用,但要注意导尿,膀胱冲洗及直肠内粪便影响;皮肤是最惯用监测外周温度位点,休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助.中心体温正常范围是36.8℃～37.2℃,除非临床需要人工低体温,手术中中心温度不应低于36℃.第15页2

尿量能够一定程度上反应肾脏及内脏器官灌注(与有效血容量和微循环相关)情况.术中尿量应维持在1.0mL/kg/h以上,必要时测定尿比重,了解肾脏功效.长时间,复杂手术,失血量较多手术,高危和高龄患者手术须行尿量监测.第16页3

有创动脉压通常经桡动脉置管,也能够经足背动脉置管测定有创动脉压,能实时了解动脉血压改变,也能够了解心肌收缩力和外周血管阻力,动脉压力波形随呼吸变化情况有利于判定血管内容量.第17页4

呼末二氧化碳分压全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02),当采取PETC02监测时,应确保报警功效处于功效正常状态.PETC02正常值为35mmHg～45mmHg,PETC02监测和呼吸C02波型可用来评价整个气道及呼吸回路通畅情况,通气功效,重复吸入情况及循环功效.必要时测定动脉血二氧化碳分压,帮助判定通气功效.第18页5

中心静脉压临床监测中心静脉压(CVP)用来评定循环血容量及右心功效.对于危重患者,各类心血管手术及心功效受损患者,嗜铬细胞瘤手术等血流动力学改变显著或失血量较大需大量快速输血输液患者,须行CVP监测.CVP正常范围为4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提醒右心功效不全或容量超负荷.测定CVP应注意及时完成零点校正,CVP动态改变比单次测定值主要,必要时进行容量负荷试验第19页6

失血量监测机体正常血容量对维持生命至关主要.外科手术时难免会有血液丢失,围术期机体失血量评定极为主要,是围术期临床监测中不可缺乏一项内容.第20页(1)失血量评定第21页(2)失血量测定麻醉科医师监测失血量应依据患者术前整体情况(包含年纪,性别,肤色,口唇颜色),术中生命体征改变(包含MAP,HR,SpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功效,电介质及其它特殊监测(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)结果等多方面进行失血量综合评定.第22页7神经肌肉传导功效监测术中屡次给予大剂量非去极化肌松药患者,尤其是肝,肾严重疾患及重症肌6无力患者,神经外科,显微外科等要求绝对无体动精细手术,需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或存在电解质失衡患者以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者应进行神经肌肉传导功效监测.第23页8

心排血量监测心排血量(cardiacoutput,CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环血量(SV×HR),可反应整个循环系统功效情况,如心脏机械做功,循环容量和外周血管阻力,了解心脏前负荷,后负荷及心肌收缩力,指导对心血管系统各种治疗,包含药品,输血,补液等.心排血量测定有没有创和有创监测两大类.对于重要器官移植,复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功效障碍患者手术应进行心排血量监测.静息CO正常范围是4L/min～6L/min,心指数(心排血量/体表面积)正常范围为2.5～3.5L.min-1.m-2,SV为60～90ml.第24页9

脑功效监测人脑功效是最复杂和最精密.围术期监测脑功效状态是了解镇静深度和意识状态,预防患者术中知晓及防止过深麻醉.当前临床上监测脑功效状态变化是神经电生理监测,包含自发脑电和诱发脑电,如脑电图(EEG),定量化脑电图(qEEG),双谱指数(BIS),脑电功率谱(PSA),脑功效状态指数(CSI)以及诱发电位(听觉诱发电位和体感诱发电位)等.双谱指数是当前麻醉中应用最广意识状态监测方法,BIS以0～100表示,BIS<60表明患者意识消失,BIS<40表示麻醉过深.其它与脑功效改变亲密相关脑部监测方法有近红外光谱(NIRS),脑氧饱和度(rScO2),经颅多普勒(TCD),有创和无创颅内压监测(ICP)等.脑功效监测参考CSA已经制订《术中知晓预防和脑功效监测教授共识》.第25页10

超声在临床麻醉中应用食道超声(TEE)将超声探头置入食管内适当部位,从心脏后方对心脏及大血管进行连续,无创检验,可对心肌舒缩运动情况,瓣膜活动,瓣口大小,血流速度与方向,心脏