2026年医院核心制度执行检查及管理办法细则

2026年医院核心制度执行检查及管理办法细则第一章总则第一条目的为进一步加强医院管理，确保医疗质量与医疗安全，规范医院核心制度的执行，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，特制定本检查及管理办法细则。第二条适用范围本细则适用于医院内所有临床、医技科室及相关管理部门。第三条核心制度内容本细则所涉及的医院核心制度包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度、危急值报告制度、医疗安全（不良）事件报告制度、抗菌药物分级管理制度等。第二章检查组织与职责第四条检查组织架构成立医院核心制度执行检查小组，由医院分管医疗的副院长任组长，医务科、护理部、质控科、院感科等职能部门负责人及临床、医技科室专家为成员。检查小组下设办公室，设在医务科，负责日常工作的组织协调。第五条检查小组职责1.组长职责：全面领导核心制度执行检查工作，审定检查计划、检查结果及整改措施，对重大问题进行决策。2.成员职责：参与检查计划的制定，定期对各科室核心制度执行情况进行检查、评估和指导，提出改进意见和建议，对检查结果进行分析和总结。3.办公室职责：负责制定年度检查计划和方案，组织协调检查人员的分组和培训，收集、整理检查资料，撰写检查报告，跟踪整改措施的落实情况。第三章检查内容与标准第六条首诊负责制度1.首诊医生对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作负责，严禁推诿患者。2.对诊断不明确的患者，首诊医生应及时请相关科室会诊，并做好会诊记录。3.对急、危、重患者，首诊医生应立即组织抢救，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。检查标准：查阅门诊、急诊病历和住院病历，检查首诊医生是否及时接诊患者，是否对患者进行全面的检查和诊断，是否存在推诿患者的情况；查看会诊记录和抢救记录，检查会诊是否及时、抢救措施是否得力。第七条三级查房制度1.主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。2.查房内容包括对患者的病情评估、诊疗方案的调整、病历书写的指导等。3.查房后应及时记录查房意见。检查标准：查看各级医师的查房记录，检查查房次数是否符合要求，查房内容是否全面、准确，查房意见是否有针对性和指导性。第八条会诊制度1.普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场。2.会诊医师应详细了解患者的病情，认真进行检查，提出会诊意见，并及时记录在会诊单上。3.会诊结束后，申请科室应将会诊意见及时告知患者及家属。检查标准：查阅会诊申请单和会诊记录，检查会诊时间是否符合要求，会诊意见是否明确、合理，申请科室是否及时告知患者及家属会诊意见。第九条分级护理制度1.根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.护士应根据护理级别，按照护理规范和标准为患者提供相应的护理服务。3.护理记录应及时、准确、完整地反映患者的病情变化和护理措施的执行情况。检查标准：查看护理级别确定依据是否合理，护理记录是否与护理级别相符合，护士是否按照护理级别为患者提供相应的护理服务。第十条值班和交接班制度1.各科室应建立健全值班制度，明确值班人员的职责和要求。2.值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗、串岗。3.交接班时，交班人员应向接班人员详细交代患者的病情、治疗情况、护理要点等，接班人员应认真听取并做好记录。检查标准：查看值班安排表，检查值班人员是否按时到岗、是否遵守值班纪律；查阅交接班记录，检查交接班内容是否完整、准确。第十一条疑难病例讨论制度1.对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。2.讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。3.讨论内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，讨论结果应记录在案。检查标准：查阅疑难病例讨论记录，检查讨论是否及时组织，主持人和参加人员是否符合要求，讨论内容是否全面、深入，讨论结果是否有针对性和指导性。第十二条死亡病例讨论制度1.患者死亡后1周内，应组织死亡病例讨论。特殊病例（如死因不明、医疗纠纷等）应及时讨论。2.讨论由科主任主持，医护人员参加。3.讨论内容包括死亡原因、诊疗过程回顾、经验教训总结等，讨论结果应记录在案。检查标准：查阅死亡病例讨论记录，检查讨论时间是否符合要求，主持人和参加人员是否符合要求，讨论内容是否全面、客观，是否总结出经验教训。第十三条手术分级管理制度1.根据手术风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。2.手术医师应具备相应的手术资格，按照手术分级权限开展手术。3.重大手术、新技术新项目手术等应进行术前讨论和审批。检查标准：查看手术分级管理目录，检查手术分级是否准确；查阅手术医师的手术资格证书，检查手术医师是否具备相应的手术资格；查阅手术审批记录和术前讨论记录，检查重大手术、新技术新项目手术是否按规定进行讨论和审批。第十四条术前讨论制度1.对重大、疑难、复杂手术及新开展的手术，应进行术前讨论。2.讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长等参加。3.讨论内容包括手术指征、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等，讨论结果应记录在案。检查标准：查阅术前讨论记录，检查讨论是否及时组织，主持人和参加人员是否符合要求，讨论内容是否全面、深入，讨论结果是否有针对性和指导性。第十五条查对制度1.医嘱查对：护士在处理医嘱时，应严格执行“三查七对”制度，对医嘱内容进行认真核对。2.输血查对：在输血前，医护人员应严格核对患者的姓名、血型、血袋号等信息，确保输血安全。3.手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同核对患者信息、手术部位、手术方式等，防止手术差错。检查标准：查看医嘱执行记录、输血记录和手术记录，检查是否严格执行查对制度，是否存在查对错误的情况。第十六条病历书写基本规范与管理制度1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。2.入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。3.病历应按照规定的格式和内容进行书写，不得随意涂改、伪造。检查标准：查阅病历，检查病历书写是否符合规范要求，书写时间是否符合规定，是否存在涂改、伪造等情况。第十七条临床用血审核制度1.临床用血申请应严格按照用血指征进行，由经治医师填写用血申请单，并签字。2.输血科应严格审核用血申请，对不符合用血指征的申请予以退回。3.输血过程中，医护人员应密切观察患者的反应，及时处理输血不良反应。检查标准：查看用血申请单和输血记录，检查用血申请是否符合用血指征，输血科审核是否严格，输血过程中是否观察患者反应并及时处理不良反应。第十八条危急值报告制度1.各科室应建立危急值报告登记本，明确危急值项目和报告范围。2.当检查结果出现危急值时，检查科室应立即通知临床科室，并记录通知时间和接报人员。3.临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应的处理措施，并记录处理情况。检查标准：查看危急值报告登记本，检查危急值项目和报告范围是否明确，检查科室是否及时通知临床科室，临床科室是否及时处理危急值并记录处理情况。第十九条医疗安全（不良）事件报告制度1.各科室应鼓励医护人员积极上报医疗安全（不良）事件，不得隐瞒不报。2.发生医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织调查和处理，并在规定时间内上报医务科。3.医务科应对上报的医疗安全（不良）事件进行分析和总结，提出整改措施。检查标准：查看医疗安全（不良）事件报告记录，检查是否存在隐瞒不报的情况，报告是否及时，科室是否进行调查和处理，医务科是否进行分析和总结并提出整改措施。第二十条抗菌药物分级管理制度1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。2.医师应按照抗菌药物分级管理的规定，合理使用抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物的使用应严格掌握指征，经会诊同意后方可使用。检查标准：查看抗菌药物处方和医嘱，检查抗菌药物的使用是否符合分级管理规定，特殊使用级抗菌药物的使用是否有会诊记录和指征。第四章检查方法与频率第二十一条检查方法1.病历查阅：通过查阅门诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等，检查各项核心制度的执行情况。2.现场查看：到病房、手术室、检查科室等现场，查看医护人员的实际操作情况，检查制度的执行情况。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行访谈，了解他们对核心制度的知晓情况和执行情况。4.数据分析：对检查中发现的问题进行统计分析，找出存在的薄弱环节和共性问题。第二十二条检查频率1.定期检查：医院核心制度执行检查小组每月组织一次全面检查，对各科室核心制度的执行情况进行综合评估。2.不定期检查：各职能部门根据工作需要，不定期对相关科室的核心制度执行情况进行专项检查。3.重点督查：对存在问题较多或发生医疗安全事件的科室，进行重点督查，跟踪整改情况。第五章检查结果处理与整改第二十三条结果反馈检查结束后，检查小组应及时将检查结果反馈给被检查科室。反馈内容包括检查中发现的问题、存在问题的科室和个人、整改要求和期限等。第二十四条整改措施被检查科室应根据检查结果，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，确保问题得到有效解决。第二十五条跟踪复查检查小组应对被检查科室的整改情况进行跟踪复查，对整改不力或拒不整改的科室和个人，进行严肃问责。第二十六条绩效挂钩将核心制度执行情况纳入科室和个人的绩效考核，对执行情况好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行情况差的科室和个人进行批评和处罚。第六章培训与教育第二十七条培训计划医务科、护理部等职能部门应制定年度核心制度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。第二十八条培训内容培训内容包括核心制度的内容、意义、执行要求和方法等，同时结合实际案例进行分析和讲解，提高医护人员的认识和执行能力。第二十九条培训方式培训方式包括集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等，采用多种方式相结合，提高培训效果。第三十条考核评价培训结束后，应对培训对象进行考核评价，了解他们对核心制度的掌握情况和执行情况。考核结果纳入个人绩效考核。第七章档案