患者风险协议书

患者风险协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康问题需要在甲方处接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务项目甲方将为乙方提供[具体医疗服务名称，如疾病诊断、治疗方案、手术项目等]。2.服务过程甲方应按照医疗行业规范和标准，由具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行诊断、治疗及护理等操作。在服务过程中，甲方应尽合理谨慎义务，充分考虑乙方的病情特点和身体状况，采取适当的医疗措施，以达到最佳治疗效果。3.预期医疗效果双方预期通过本次医疗服务，乙方的病情能够得到有效改善，缓解症状，提高生活质量或治愈疾病。但鉴于医疗行为的特殊性和个体差异，最终的治疗效果可能受到多种因素影响，无法完全保证达到预期目标。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需要，制定合理的医疗方案，并要求乙方配合执行。对乙方提供的病史、症状、检查结果等信息进行合理审查和判断，以确定最佳治疗方案。在必要时，为了乙方的利益，有权要求乙方进行进一步的检查、检验或会诊等。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，尽最大努力为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并取得乙方的书面同意。如遇紧急情况无法取得乙方意见时，应当按照相关规定履行告知义务。为乙方配备合格的医护人员，并确保医疗设备和药品符合质量标准和使用要求。按照约定的医疗服务项目和标准，合理收费，并向乙方提供费用明细清单。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并要求甲方作出详细解释。有权对甲方的医疗服务提出意见和建议，对不满意的服务有权要求甲方改进。在医疗服务过程中，如因甲方过错导致乙方人身损害或其他损失，有权要求甲方承担赔偿责任。2.义务如实向甲方提供与病情有关的信息，包括病史、症状、过敏史等，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求配合进行各项检查、检验、治疗及护理等，遵守医院的规章制度和医护人员的指导。按照约定及时支付医疗费用。三、医疗风险告知及说明1.甲方应告知乙方的医疗风险医疗行为本身存在一定的不确定性和风险，可能出现的并发症、不良反应、意外情况等，如[列举可能出现的具体风险，如手术失败、术后感染、药物过敏等]。由于个体差异，乙方的病情可能发展与预期不同，并可能导致治疗效果不理想或出现其他不良后果。在治疗过程中，可能需要根据乙方的病情变化调整治疗方案，由此可能带来的额外风险和费用增加。2.风险告知方式甲方应通过签署书面《医疗风险告知书》的方式向乙方详细说明上述医疗风险，并由乙方签字确认。《医疗风险告知书》应作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或者未尽合理谨慎义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。2.若甲方未按照约定的医疗服务项目和标准提供服务，或者擅自更改治疗方案，给乙方造成损失的，甲方应负责赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未如实告知乙方病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，或者故意隐瞒重要信息，导致乙方做出错误的医疗决策并遭受损害的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供与病情有关的信息，导致甲方做出错误的诊断或治疗方案，乙方应自行承担由此产生的不利后果。如给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方相应损失。2.若乙方不按照甲方的要求配合进行各项检查、检验、治疗及护理等，或者违反医院的规章制度，影响治疗效果或导致医疗事故的，乙方应承担相应责任。3.若乙方未按照约定及时支付医疗费用，每逾期一日应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.未经对方书面同意，任何一方不得擅自转让本协议项下的权利和义务。2.