强直性脊柱炎脊柱侧弯合并骨质疏松的手术策略

强直性脊柱炎脊柱侧弯合并骨质疏松的手术策略演讲人04/具体术式选择与关键技术：在“风险”与“疗效”间寻找平衡点03/手术策略的核心原则：个体化评估与多学科协作02/疾病特点与手术挑战的多维度解析01/引言：临床困境与手术挑战的再认识06/并发症防治：从“预见”到“干预”的主动管理05/围手术期管理：从“并发症预防”到“功能康复”的全流程优化08/总结：在“挑战”中探索，在“个体化”中突破07/长期疗效与随访：从“手术成功”到“长期获益”的持续管理目录强直性脊柱炎脊柱侧弯合并骨质疏松的手术策略01引言：临床困境与手术挑战的再认识引言：临床困境与手术挑战的再认识作为一名从事脊柱外科临床与研究工作十余年的医生，我深刻体会到强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）脊柱侧弯合并骨质疏松的患者，是脊柱矫形领域“最难啃的硬骨头”。这类患者往往承受着双重疾病的折磨：AS慢性炎症导致的脊柱强直、畸形进行性加重，使其丧失正常生理曲度，甚至形成“圆背畸形”，严重影响呼吸、视功能及心理健康；而骨质疏松则如同“沉默的破坏者”，在椎体、椎弓根等关键部位埋下骨折、内固定失效的隐患。我曾接诊过一位42岁男性患者，AS病史18年，因严重胸腰椎后凸畸形（Cobb角85）合并重度骨质疏松（腰椎T值-3.8），无法平卧进食，每日依赖止痛药物度日，术前骨密度检查显示椎体骨小梁结构稀疏，椎弓根皮质菲薄——这样的病例，每一例都是对手术策略的极致考验。引言：临床困境与手术挑战的再认识AS脊柱侧弯合并骨质疏松的手术，绝非简单的“矫形+固定”，而是一项需要整合风湿免疫学、骨代谢学、脊柱生物力学及神经重症医学的“系统工程”。其核心挑战在于：如何在骨质量极差的前提下实现安全、有效的矫形？如何平衡畸形矫正与内固定稳定性？如何避免因骨质疏松导致的术后并发症？本文将结合临床实践与研究进展，系统阐述此类疾病的手术策略，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。02疾病特点与手术挑战的多维度解析强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理特征与临床风险AS是一种累及中轴关节的慢性炎症性疾病，其脊柱病理改变以“韧带骨化-椎体融合-脊柱强直”为特征。早期炎症反应导致椎间盘纤维环、前后纵韧带及小关节滑膜增生、侵蚀，随后形成特征性的“方椎”“竹节样变”；随着疾病进展，脊柱逐渐失去生理前凸，胸腰椎后凸畸形进行性加重，部分患者可合并冠状面侧弯（发生率约10%-20%），形成“三维畸形”复合体。从生物力学角度看，AS脊柱的“强直”是一把“双刃剑”：一方面，椎间关节融合后脊柱活动度降低，理论上可减少内固定松动风险；另一方面，强直脊柱的应力高度集中，一旦畸形进展，矫形时需克服巨大的“僵硬力矩”，且截骨部位应力异常集中，易导致术后内固定失败或相邻节段骨折。此外，AS患者常合并胸廓扩张受限（胸椎后凸导致胸廓容积减小），肺功能显著下降（FEV1常占预计值的50%-70%），术中俯卧位通气管理、术后肺不张风险均为麻醉与围手术期管理的重点。骨质疏松的病理机制与AS的“叠加效应”骨质疏松是AS患者的常见合并症，发生率高达40%-60%，且与疾病活动度、病程长短、糖皮质激素使用密切相关。其发病机制复杂：①炎症因子“骨破坏-骨形成失衡”：TNF-α、IL-6等促炎因子通过激活破骨细胞、抑制成骨细胞，导致骨吸收大于骨形成；②制动继发骨丢失：长期脊柱强直患者活动量显著减少，机械应力刺激不足，引发废用性骨质疏松；③糖皮质激素使用：部分患者因外周关节炎症需长期使用糖皮质激素，进一步抑制骨形成、促进骨钙流失。骨质疏松对手术的影响是“全方位”的：-椎体强度下降：椎体骨小梁稀疏、皮质变薄，术中撑开、截骨时易发生椎体压缩性骨折，导致矫形效果丢失；骨质疏松的病理机制与AS的“叠加效应”-内固定锚定力减弱：椎弓根螺钉在骨质疏松椎体中的“把持力”显著降低，术后松动、拔出风险增加（文献报道AS合并骨质疏松患者螺钉松动率高达15%-25%）；-截骨骨愈合延迟：骨质疏松导致骨痂形成缓慢，截骨端不愈合或延迟愈合发生率升高，远期矫正丢失风险增加。手术风险的“乘积效应”：1+1＞2的临床困境当AS脊柱侧弯与骨质疏松相遇，手术风险并非简单叠加，而是呈“乘积效应”。例如，在重度骨质疏松患者中，后路截骨矫形时，椎弓根螺钉可能因把持力不足而切割椎体，导致螺钉松动、甚至椎体爆裂骨折；而强直脊柱的僵硬性又要求更充分的截骨、更大的矫形力度，进一步增加了内固定负荷。此外，此类患者多为青壮年（发病年龄20-40岁），对手术效果期望值高，但骨质疏松导致的骨愈合问题可能使远期疗效与预期存在差距——这些因素共同构成了“手术难度大、并发症风险高、疗效不确定性多”的临床困境。03手术策略的核心原则：个体化评估与多学科协作手术策略的核心原则：个体化评估与多学科协作面对复杂的临床挑战，手术策略的制定必须摒弃“一刀切”思维，以“个体化评估”为前提，以“安全矫形”为核心，以“长期稳定”为目标，构建多学科协作模式。个体化评估：从“全局”到“局部”的精细化考量1.全身状况评估：-疾病活动度：通过ESR、CRP、BASDAI评分等指标评估AS炎症活动度，术前需将炎症控制在稳定期（ESR＜20mm/h，CRP＜5mg/L），以降低术后感染、植骨不愈合风险；-肺功能储备：肺功能检查（FVC、FEV1）是手术安全性的“底线指标”，FVC＜1.5L或＜预计值的50%时，需联合呼吸科术前评估，必要时术中采用“低潮气量+呼气末正压通气”策略；-骨代谢状态：除双能X线吸收法（DXA）测定骨密度（T值）外，需完善骨代谢标志物（如CTX、P1NP）检测，评估骨转换类型（高转换或低转换），指导抗骨质疏松药物选择。个体化评估：从“全局”到“局部”的精细化考量2.脊柱畸形评估：-影像学测量：全脊柱X线片（正侧位、左右侧屈位）测量Cobb角（冠状面）、胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角（PT）等参数，评估畸形柔韧性（侧屈位X线片Cobb角矫正率＞30%提示柔韧性较好）；-MRI评估：对合并神经症状者，需行脊柱MRI排除椎管狭窄、脊髓受压；同时观察椎间盘信号变化，判断“活动期”椎间盘（T2高信号、强化）与“强直期”椎间盘，指导截骨节段选择；-三维CT重建：明确椎体形态、椎弓根直径（骨质疏松患者椎弓根直径常＜5mm）、椎体后壁完整性，为螺钉置入提供“解剖导航”。个体化评估：从“全局”到“局部”的精细化考量BCA-营养状态：白蛋白＜30g/L或血红蛋白＜90g/L时，需术前营养支持，改善伤口愈合条件。-心血管功能：AS患者长期活动减少，易合并动脉硬化、高血压，需行心脏超声、动态心电图评估；-凝血功能：AS患者存在“血栓前状态”，术前需监测D-二聚体，必要时预防性抗凝；ACB3.手术耐受性评估：手术目标：功能优先与美学平衡的“动态校准”1AS脊柱侧弯手术的终极目标是“恢复脊柱平衡、改善生活质量”，而非单纯追求“角度矫正”。具体目标需根据畸形类型、患者年龄、需求动态校准：2-矢状面平衡：优先恢复“胸椎后凸-腰椎前凸”的生理曲度，使C7铅垂线（C7PL）落在骶骨后上缘（S1）2cm内，避免“平视困难”或“低头视物”；3-冠状面平衡：侧弯Cobb角矫正率＞50%，双肩平衡，骨盆倾斜纠正；4-功能改善：矫正后凸畸形后，患者可平卧进食、直视前方，肺活量提升＞20%；5-美学需求：对年轻患者，需兼顾“外观改善”，但避免过度追求“挺直”导致相邻节段应力异常。多学科协作：构建“术前-术中-术后”全链条管理1此类手术需组建由脊柱外科、风湿免疫科、麻醉科、康复科、营养科构成的多学科团队（MDT）：2-风湿免疫科：术前调整抗风湿药物（如TNF-α抑制剂需停药2-4周，避免感染风险），术后早期重启抗炎治疗，控制疾病活动度；3-麻醉科：制定个性化气道管理策略（AS患者颈椎强直，可能困难气道），术中采用“体感诱发电位+运动诱发电位”监测脊髓功能，控制性降压减少出血；4-康复科：术前指导呼吸功能锻炼（吹气球、呼吸训练器），术后制定阶梯式康复计划（早期床上活动→中期支具保护下行走→后期核心肌群训练）；5-营养科：术后补充钙剂（1200mg/d）、维生素D（800-1000U/d），高转换骨质疏松患者加用双膦酸盐，低转换患者考虑特立帕肽（1-34人甲状旁腺激素）。04具体术式选择与关键技术：在“风险”与“疗效”间寻找平衡点具体术式选择与关键技术：在“风险”与“疗效”间寻找平衡点术式选择是手术策略的核心，需综合考虑畸形类型、骨质量、截骨节段等因素。AS脊柱侧弯合并骨质疏松患者的术式选择，需遵循“有限截骨、充分固定、强化融合”的原则，避免“过度矫形”与“内固定滥用”。术式选择：从“松解”到“截骨”的阶梯式决策1.轻度畸形（Cobb角＜40，后凸角＜60）：-后路选择性融合+内固定：对柔韧性较好、骨质量中度下降的患者，采用后路椎弓根螺钉固定（如CDHorizon、MedtronicEXPREY），选择性融合侧弯顶椎区，保留部分活动节段。关键技术：①“多点固定”分散应力，每2-3个椎体增加1枚横向连接器；②螺钉选择“直径大、螺纹深”的皮质骨螺钉（如AOSynthesUniversalSpineSystem），增强把持力。2.中度畸形（Cobb角40-70，后凸角60-80）：-后路经椎弓根截骨（PedicleSubtractionOsteotomy,PSO）：PSO通过切除椎体后部结构（椎板、椎弓根、部分椎体），实现“去旋转+撑开+后凸”矫正，是AS后凸畸形的标准术式。术式选择：从“松解”到“截骨”的阶梯式决策针对骨质疏松患者，需改良PSO技术：①截骨角度控制在30-40，避免过大角度导致椎体前方血管撕裂；②截骨骨缺损处填充“自体骨+同种异体骨”混合骨粒，或使用磷酸钙水泥（CPC）强化，提高骨融合率；③术中采用“临时撑开器”维持截骨间隙，避免骨质疏松椎体压缩。3.重度畸形（Cobb角＞70，后凸角＞80）或僵硬性畸形：-前后路联合截骨（PosteriorColumnOsteotomy+AnteriorRelease,PCO+AR）：对极度僵硬的畸形（侧屈位Cobb角矫正率＜20%），需先行前路松解（胸腔镜/腹腔镜下椎间盘切除、椎体间植骨），再行后路多节段截骨（如Smith-PetersonOsteotomy,SPO）。术式选择：从“松解”到“截骨”的阶梯式决策关键技术：①前路松节段选择“责任椎间盘”（MRI信号异常、椎间隙狭窄），彻底松解前纵韧带；②后路截骨采用“SPO+PSO”组合，SPO在胸腰椎交界区（T11-L2）矫正冠状面畸形，PSO在腰段（L2-L4）矫正矢状面畸形；③骨质疏松严重者（T值＜-3.5），需延长融合节段（至少跨越所有畸形椎体），避免“应力集中”导致内固定失败。内固定选择：骨质疏松患者的“锚定强化”策略内固定是维持矫形效果的基础，但骨质疏松患者的“锚定力”不足是核心难题。针对这一问题，需从“螺钉设计-置入技术-辅助强化”三个层面优化：1.螺钉选择：-直径优化：椎弓根直径＜5mm时，选用“直径4.0mm-4.5mm”的细直径螺钉，避免椎弓根劈裂；-螺纹设计：优先选择“宽螺纹、深螺纹、自攻型”螺钉（如MedtronicVertexRPM），增加螺钉与骨接触面积；-材质选择：钛合金螺钉生物相容性好，但弹性模量高于骨组织，易产生“应力遮挡”，可考虑“钛合金-羟基磷灰石涂层”螺钉，促进骨长入。内固定选择：骨质疏松患者的“锚定强化”策略2.置入技术：-术中导航：采用三维导航（如MedtronicO-arm）辅助螺钉置入，实时显示螺钉位置、长度，避免穿破椎弓根皮质（骨质疏松患者椎弓根皮质菲薄，徒手置钉准确率仅70%-80%，导航可提升至95%以上）；-骨水泥增强：对严重骨质疏松（T值＜-3.5）或椎弓根细小（直径＜4mm）者，术中采用“椎弓根螺钉骨水泥强化技术”：先置入导针，注入1-2ml骨水泥（如聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），待骨水泥呈“牙膏期”时置入螺钉，避免骨水泥渗漏（发生率＜3%）。内固定选择：骨质疏松患者的“锚定强化”策略3.辅助固定：-椎板钩/钢丝固定：对椎弓根细小无法置钉者，可采用“椎弓根螺钉+椎板钩”混合固定，分散应力；-经椎弓根椎体成形术（PKP）辅助：对截骨邻近椎体（如PSO节段上下椎体），术中同时行PKP，注入骨水泥（3-5ml/椎体），增强椎体强度，减少术后压缩性骨折。截骨与矫形：在“精准”与“安全”间把控尺度截骨是AS脊柱侧弯手术的“核心操作”，也是风险最高的环节。骨质疏松患者的截骨需遵循“精准定位、渐进矫形、实时监测”原则：1.截骨节段选择：-后凸畸形：优先选择胸腰椎交界区（T11-L2），此处为“后凸顶椎”，矫正效果最佳，且邻近脊髓圆锥（L1-L2），神经损伤风险较低；-侧弯畸形：选择侧弯“顶椎”或“中立椎”，截骨角度需根据冠状面平衡调整（Cobb角每10需矫正5-8）。截骨与矫形：在“精准”与“安全”间把控尺度2.截骨操作要点：-PSO技术改良：传统PSO需切除整个椎体后部结构，骨质疏松患者易发生椎体前方骨折，改良方法为“保留椎体前1/3皮质骨”，采用“阶梯状截骨”，增加截骨面稳定性；-SPO技术优化：SPO通过切除椎板、棘间韧带、部分椎间盘实现矫形，骨质疏松患者需控制“撑开力度”（＜5mm/节段），避免椎体前方过度牵张导致血管损伤；-出血控制：AS患者脊柱周围血管增生（如椎体节段动脉），术前需行CTA评估血管走形，术中使用“双极电凝+明胶海绵+止血纱布”压迫止血，控制性降压（平均动脉压60-70mmHg）。截骨与矫形：在“精准”与“安全”间把控尺度3.矫形过程中的神经监测：-采用“体感诱发电位（SEP）+运动诱发电位（MEP）”联合监测，SEP波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%提示脊髓缺血，需立即停止矫形；MEP消失提示运动通路损伤，需减压或调整螺钉位置。05围手术期管理：从“并发症预防”到“功能康复”的全流程优化围手术期管理：从“并发症预防”到“功能康复”的全流程优化围手术期管理是手术成功的“隐形翅膀”，尤其是AS合并骨质疏松患者，并发症风险高，需构建“术前-术中-术后”闭环管理体系。术前管理：为手术“铺路”1.抗骨质疏松治疗“术前预处理”：-高转换型骨质疏松（CTX＞300pg/mL）：术前3个月开始使用唑来膦酸（5mg静脉滴注，每年1次），抑制破骨细胞活性；-低转换型骨质疏松（P1NP＜20ng/mL）：术前2周使用特立帕肽（20μg/d皮下注射），促进成骨细胞分化；-基础补充：钙剂（1200mg/d）+维生素D（800-1000U/d），纠正低钙血症（血钙＜1.9mmol/L时需静脉补钙）。2.呼吸功能训练：-术前2周开始“缩唇呼吸-腹式呼吸”训练（4-7秒吸气，6-8秒呼气），每日3次，每次15分钟；使用呼吸训练器（In-CheckFlo）逐步增加吸气阻力（从10cmH2O开始），提升肺活量。术前管理：为手术“铺路”3.皮肤准备：-AS患者脊柱皮肤菲薄、弹性差，术前3天开始皮肤护理（温水清洁+保湿乳），避免术中压疮；对后凸畸形严重者，采用“凝胶垫+体位垫”组合，重点保护髂前上棘、足踝等骨突部位。术中管理：为手术“护航”1.体位摆放：-采用“三点支撑俯卧位”：胸骨柄、耻骨联合、髂前上棘垫软垫，腹部悬空，避免腹腔受压（腹腔压力＞15mmHg时，椎旁静脉丛充血，增加出血量）；-头部置于“凝胶头圈”，避免颈椎过度旋转（AS患者颈椎强直，易导致椎动脉损伤）。2.出血控制：-术前30分钟静脉滴注氨甲环酸（15mg/kg），减少纤溶亢进；-控制性降压（收缩压90-100mmHg），结合自体血回输（回收率＞80%），减少异体输血风险。术中管理：为手术“护航”3.体温管理：-术中使用加温毯（36℃-37℃）和输液加温器，维持核心体温＞36℃，避免低体温导致凝血功能障碍。术后管理：为康复“加速”1.镇痛管理：-采用“多模式镇痛”：切口周围注射0.25%罗哌卡因（20mL），静脉泵注帕瑞昔布（40mgq12h），口服普瑞巴林（75mgbid），避免阿片类药物过量导致呼吸抑制。2.抗骨质疏松治疗“术后延续”：-术后24小时重启唑来膦酸（若术前未使用），或继续特立帕肽治疗（疗程12个月）；术后3个月复查骨密度，评估疗效。术后管理：为康复“加速”3.康复锻炼：-早期（术后1-3天）：床上踝泵运动、股四头肌等长收缩，预防深静脉血栓（低分子肝素皮下注射，4000U/d，持续14天）；-中期（术后4-7天）：佩戴支具（TLSO支具，23小时/日）下床站立，逐步增加行走时间（从5分钟开始，每日递增5分钟）；-晚期（术后8周-3个月）：进行“核心肌群训练”（平板支撑、桥式运动），逐步去除支具，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）。06并发症防治：从“预见”到“干预”的主动管理并发症防治：从“预见”到“干预”的主动管理AS脊柱侧弯合并骨质疏松手术并发症发生率高达20%-30%，需建立“预见-预防-处理”的主动管理模式。内固定相关并发症1.螺钉松动/拔出：-预防：选择皮质骨螺钉，术中骨水泥增强，延长融合节段，术后佩戴支具3-6个月；-处理：轻度松动（无症状）可观察，重度松动（伴疼痛、畸形进展）需翻修手术，更换“直径更大+更长”的螺钉，或增加椎板钩固定。2.断钉/断棒：-预防：避免过度矫形（单节段截骨角度＜40），使用钛合金棒（弹性模量低），术中“预弯”棒体适应生理曲度；-处理：取出断裂内固定，更换坚强棒系统，相邻节段增加固定。神经并发症1.脊髓损伤：-预防：术中SEP/MEP监测，控制矫形速度（每10分钟矫正1-2），避免过度撑开；-处理：立即停止手术，给予甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg，15分钟内输注，后续5.4mg/kg/h，持续23小时），必要时行椎板减压。2.神经根损伤：-预防：导航辅助下螺钉置入，避免穿破椎弓根内侧壁；-处理：保守治疗（甲钴胺营养神经），3个月无改善者需探查松解。骨愈合相关并发症1.植骨不融合：01-预防：自体骨+同种异体骨混合植骨，术后使用特立帕肽促进骨愈合；-处理：翻修植骨，或采用BMP-2（骨形态发生蛋白-2）增强融合。2.相邻节段骨折：02-预防：术后避免过早负重（3个月内禁止负重行走），骨质疏松严重者行相邻椎体PKP；-处理：保守治疗（支具固定3-6个月），骨折移位明显者需椎体成形或内固定。07长期疗效与随访：从“手术成功”到“长期获益”的持续管理长期疗效与随访：从“手术成功”到“长期获益”的持续管理手术只是治疗的“起点”，长期随访与功能管理是维持疗效的关键。AS脊柱侧弯合并骨质疏松患者需终身随访，重点关注：1.影像学评估：-术