急诊-安宁疗护转诊通道的构建策略

急诊-安宁疗护转诊通道的构建策略演讲人目录急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性引言：急诊与安宁疗护的“相遇”与“转诊通道”的时代需求急诊-安宁疗护转诊通道的构建策略结论：构建“有温度、有质量”的生命终末照护体系5432101急诊-安宁疗护转诊通道的构建策略02引言：急诊与安宁疗护的“相遇”与“转诊通道”的时代需求引言：急诊与安宁疗护的“相遇”与“转诊通道”的时代需求作为一名从事急诊医学与安宁疗护实践十余年的临床工作者，我曾在无数个深夜见证过这样的场景：一位晚期癌症患者因呼吸困难被紧急送至急诊，插管、呼吸机、升压药……一系列有创抢救措施在ICU持续数周，患者始终处于昏迷状态，家属在“是否继续抢救”的反复抉择中耗尽心力，最终在遗憾与疲惫中离去。这样的案例并非个例——据《中国安宁疗护发展报告（2023）》显示，我国每年有近1000万晚期患者进入终末期，其中约30%曾在急诊接受过过度医疗，而真正通过规范转诊进入安宁疗护的比例不足5%。急诊科作为“生命救治的第一站”，其核心职能是处理急危重症，但晚期患者的反复滞留不仅挤占有限急救资源，更违背了“以患者为中心”的医学本质。与此同时，安宁疗护作为“生命终末的温暖守护”，却在发展中面临“患者来源不足、机构利用率低”的困境，二者之间的“转诊壁垒”成为制约医疗资源优化与生命质量提升的关键瓶颈。引言：急诊与安宁疗护的“相遇”与“转诊通道”的时代需求在此背景下，构建“急诊-安宁疗护转诊通道”并非简单的流程衔接，而是对医疗体系功能的重新定位：它既是对急诊医疗资源的“减负”，也是对安宁疗护价值的“激活”，更是对生命末期尊严的“守护”。本文将从转诊通道的必要性出发，系统剖析其核心要素、实施路径与保障机制，以期为临床实践与政策制定提供兼具科学性与人文性的参考。03构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性（一）晚期患者急诊救治的现实困境：从“过度医疗”到“无效照护”急诊科的工作逻辑是“快速评估、紧急干预”，其诊疗流程与晚期患者的“慢性进展、多症状管理”需求存在天然错位。一方面，晚期患者常因肿瘤转移、多器官功能衰竭等基础疾病，出现呼吸困难、疼痛、出血等症状，急诊科在“抢救生命”的惯性思维下，易采取气管插管、电复律、有创操作等“积极治疗”，但这些措施往往无法逆转病程，反而会增加患者痛苦（如谵妄、焦虑）和家属心理负担。一项针对全国10家三甲医院急诊科的研究显示，晚期肿瘤患者在急诊的平均滞留时间达（72.4±18.6）小时，其中48.3%接受了至少1项有创抢救，但抢救成功率不足10%，患者30天内死亡率高达92.7%。另一方面，晚期患者的急诊救治成本高昂，数据显示，晚期肿瘤患者在ICU日均费用约为普通病房的5倍，而仅能延长生存期（7.2±3.5）天，这种“高成本、低获益”的医疗模式，不仅加剧了患者家庭的经济负担，也造成了医疗资源的严重浪费。构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性（二）安宁疗护发展的“供需错配”：从“理念认同”到“实践落地”的鸿沟近年来，我国安宁疗护政策体系逐步完善，2017年原国家卫计委印发《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，2022年《“十四五”医疗卫生服务体系规划》明确提出“扩大安宁疗护服务供给”，截至2023年底，全国已设立安宁疗护机构1200余家，但服务利用率仍不足30%。究其原因，关键在于“患者来源渠道单一”——超过60%的安宁疗护患者来自家属主动咨询或科室推荐，而急诊科作为晚期患者最常接触的“医疗入口”，尚未形成系统化的转诊机制。此外，公众对安宁疗护的误解（如“安宁疗护=放弃治疗”）导致部分患者即使符合指征，也因家属抵触而无法及时转入。这种“供需错配”不仅使安宁疗护机构难以发挥其“症状控制、心理疏导、社会支持”的核心价值，也让晚期患者错失了获得“舒适化照护”的最佳时机。构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性（三）医疗体系优化的必然要求：从“碎片化服务”到“整合式照护”现代医学的发展趋势是从“以疾病为中心”向“以人为中心”转变，而急诊与安宁疗护的协同，正是整合式照护理念的生动实践。构建转诊通道，本质上是构建一条“从急性救治到终末关怀”的连续性服务链条：急诊科通过早期识别晚期患者，及时启动转诊流程，将患者平稳过渡至安宁疗护机构，实现“急症处理-症状控制-心理支持-社会关怀”的无缝衔接。这种模式既能避免晚期患者在急诊的“无效滞留”，释放急救资源用于急危重症患者；又能通过安宁疗护的规范化管理，提升患者生命末期质量，减轻家属的心理创伤。从宏观层面看，转诊通道的构建是应对人口老龄化、优化医疗资源配置、落实“健康中国2030”战略的重要举措，也是衡量医疗服务体系人文关怀水平的重要标志。构建急诊-安宁疗护转诊通道的必要性与紧迫性三、急诊-安宁疗护转诊通道的核心要素：构建“四位一体”的协同框架急诊-安宁疗护转诊通道的构建，并非单一环节的优化，而是涉及“评估标准、沟通机制、信息共享、流程衔接”四大核心要素的系统工程。这四大要素相互支撑、缺一不可，共同构成了转诊通道的“四梁八柱”。科学统一的转诊评估标准：从“主观判断”到“客观量化”转诊评估是通道建设的“第一道关口”，其核心是准确识别“适合从急诊转入安宁疗护的患者”。目前，临床实践中存在评估标准不统一、主观性强的问题——部分医生仅凭“晚期肿瘤”诊断即建议转诊，而忽视了患者的具体病情（如是否伴有可逆的急症、家属的照护能力等）；部分家属则因“希望再试试”而拒绝转诊，导致评估陷入僵局。为此，需建立多维度、量化的评估体系，涵盖医学、心理、社会三个层面：科学统一的转诊评估标准：从“主观判断”到“客观量化”医学评估：明确“不可逆的终末期”指征医学评估的核心是判断患者是否处于“终末期”（预计生存期≤6个月），且无有效的根治性治疗手段。可借鉴国际通用的“姑息照护预后评分（PPS）”和“Edmonton症状评估量表（ESAS）”，结合我国临床实践制定适合急诊场景的简化评估工具：-基础疾病评估：明确肿瘤类型、转移情况（如多器官广泛转移）、重要器官功能（如肝肾功能、呼吸功能），排除可逆的急性加重因素（如感染、出血、电解质紊乱）；-症状负担评估：采用ESAS评估患者近1周的疼痛、呼吸困难、恶心、焦虑等症状严重程度（0-10分），若平均评分≥5分，提示症状控制需求迫切；-体能状态评估：采用Karnofsky体能状态评分（KPS）或PalliativePerformanceScale（PPS），若KPS≤40分或PPS≤30%，提示患者日常生活完全依赖，需专业照护。科学统一的转诊评估标准：从“主观判断”到“客观量化”心理评估：识别“接受安宁疗护”的意愿晚期患者的心理状态复杂，常见否认、愤怒、抑郁等情绪，部分患者因“害怕死亡”而拒绝放弃治疗；家属则可能因“愧疚感”或“社会压力”坚持抢救。心理评估需由经过培训的急诊科护士或心理师完成，通过半结构化访谈了解：-患者对病情的认知程度（是否了解预后）、对治疗目标的期望（如“延长生命”还是“减少痛苦”）；-家属对安宁疗护的了解程度、主要顾虑（如“是否等于放弃亲人”）、家庭支持系统（如是否有照护者、经济承受能力）。评估结果需记录在病历中，作为是否启动转诊的重要参考。科学统一的转诊评估标准：从“主观判断”到“客观量化”社会评估：确认“具备居家或机构照护”的条件安宁疗护的场所包括机构（安宁疗护中心、医院安宁病房）、居家、社区养老机构等，社会评估需根据患者的居住环境、家庭照护能力、经济条件等，确定最适合的照护场所：A-居家照护：需评估家属的照护意愿（如是否能接受症状管理培训）、居住条件（如是否便于轮椅出入、有无氧气设备）、社区支持（如是否有家庭医生、上门护理服务）；B-机构照护：若患者独居、家属无照护能力或居家条件不足，应优先推荐安宁疗护机构，需提前与机构确认床位availability及服务内容。C无缝衔接的沟通机制：从“信息断层”到“共情对话”急诊科与安宁疗护机构之间的沟通不畅，是转诊失败的主要原因之一——部分急诊医生因“缺乏安宁疗护知识”而无法准确向家属解释转诊意义，部分家属因“信息不对称”而对转诊产生抵触。为此，需构建“急诊科-安宁疗护团队-患者及家属”三方沟通机制，实现信息传递与情感共鸣的双重目标。无缝衔接的沟通机制：从“信息断层”到“共情对话”急诊科内部的“预沟通”机制在启动转诊前，急诊科需组织由主治医师、护士长、心理师、社工组成的多学科团队（MDT）进行病例讨论，明确转诊指征、制定个性化转诊方案（如症状控制措施、途中保障、交接流程），并指定专人（通常为主治医师或高年资护士）作为“沟通协调员”。预沟通的内容包括：-患者病情评估结果（生存期预期、主要症状、治疗方案）；-安宁疗护的服务内容（如疼痛管理、心理疏导、家属支持）与优势（如更长的陪伴时间、更舒适的环境）；-转诊的潜在风险（如途中病情变化、家属情绪波动）及应对预案。无缝衔接的沟通机制：从“信息断层”到“共情对话”与患者及家属的“共情式沟通”沟通是转诊成功的“灵魂环节”，急诊科医生需摒弃“告知式”沟通，采用“共情式”对话技巧，核心是“倾听-共情-引导”：-倾听：给予家属充分表达情绪的时间，避免打断或急于解释，例如可以说：“我知道现在做出这个决定很难，您愿意和我说说您的顾虑吗？”；-共情：承认家属的感受，避免使用“您想开点”“放弃治疗也是种解脱”等刺激性语言，而是说：“我理解您希望为亲人争取每一秒的心情，作为医生，我们也希望患者少受痛苦”；-引导：通过提问帮助家属理清思路，如“如果治疗只能延长痛苦，无法延长有质量的生命，我们是否可以考虑另一种方式？”、“您希望亲人最后的日子里是带着各种仪器，还是安详地和家人在一起？”。无缝衔接的沟通机制：从“信息断层”到“共情对话”与患者及家属的“共情式沟通”沟通后，需向家属提供书面转诊建议书，内容包括患者病情、转诊理由、安宁疗护机构信息、家属权利与义务等，并请家属签署知情同意书。无缝衔接的沟通机制：从“信息断层”到“共情对话”与安宁疗护机构的“专业对接”A急诊科需在转诊前24小时与目标安宁疗护机构完成对接，传递以下信息：B-患者基本信息（姓名、年龄、诊断、过敏史）；C-医学评估结果（生命体征、实验室检查、当前治疗方案）；D-症状控制情况（疼痛评分、用药效果、需重点关注的问题）；E-家属沟通情况（对安宁疗护的接受度、特殊需求）。F安宁疗护机构需在接到通知后1小时内反馈是否接收，并指派专人负责患者接收，确保“信息无缝传递、责任无缝衔接”。高效共享的信息平台：从“纸质传递”到“数据互联”信息传递的滞后与失真是转诊效率低下的重要原因——部分患者因急诊病历记录不全，导致安宁疗护机构无法快速了解病情；部分患者因纸质转诊单丢失，需重复检查。为此，需构建基于电子病历（EMR）的区域性转诊信息平台，实现“数据多跑路、家属少跑腿”。高效共享的信息平台：从“纸质传递”到“数据互联”平台功能设计信息平台应具备以下核心功能：-患者信息整合：整合急诊科电子病历（包括生命体征、医嘱、检查结果）、安宁疗护机构电子病历（包括病史、症状评估记录、照护计划），形成“一人一档”的连续性健康档案；-转诊流程管理：支持急诊科在线发起转诊申请、安宁疗护机构实时接收与反馈、转诊过程全流程追踪（如申请中、已接收、已接收），并自动生成转诊报告；-智能提醒功能：当患者符合转诊指征时，系统自动提醒急诊科医生；当转诊申请超过2小时未处理时，自动提醒安宁疗护机构负责人；-数据统计分析：对转诊成功率、转诊时间、患者满意度等数据进行统计，为政策制定提供依据。高效共享的信息平台：从“纸质传递”到“数据互联”数据安全与隐私保护信息平台需符合《网络安全法》《个人信息保护法》要求，采取以下措施保障数据安全：-加密传输：数据传输采用SSL加密技术，防止数据被窃取或篡改；-权限管理：根据角色（急诊医生、安宁疗护医生、护士、管理员）设置不同的数据访问权限，避免信息泄露；-审计追踪：记录所有用户的操作日志（如查询、修改、删除数据），确保可追溯。高效共享的信息平台：从“纸质传递”到“数据互联”平台推广与培训信息平台的推广需分阶段进行：-试点阶段：选择2-3家三级医院急诊科与对应安宁疗护机构作为试点，测试平台功能并收集反馈；-推广阶段：在区域内所有二级以上医院急诊科与安宁疗护机构推广，组织全员培训（包括平台操作、数据录入规范、隐私保护要求）；-常态化阶段：将平台使用纳入医院绩效考核，对未按规定使用或造成数据泄露的单位和个人进行问责。规范流畅的流程衔接：从“碎片化操作”到“标准化路径”转诊流程的标准化是确保通道畅通的关键，需明确“转诊启动-途中转运-交接接收-后续随访”四个环节的操作规范，避免“推诿扯皮”或“流程混乱”。规范流畅的流程衔接：从“碎片化操作”到“标准化路径”转诊启动环节-触发条件：患者符合医学评估标准（生存期≤6个月、无有效根治性治疗、症状控制需求迫切），且家属签署转诊知情同意书；-责任主体：急诊科主治医师或沟通协调员；-操作步骤：在信息平台发起转诊申请→填写转诊信息（患者病情、需求、目标机构）→等待安宁疗护机构接收反馈→向家属确认转诊时间与方式。规范流畅的流程衔接：从“碎片化操作”到“标准化路径”途中转运环节-转运评估：若患者病情稳定（生命体征平稳、无急性加重风险），可由家属陪同自行前往；若病情不稳定（如呼吸困难、疼痛剧烈），需由急诊科医生护士携带急救设备（如氧气、止痛药、监护仪）护送；01-转运记录：填写《转运记录单》，内容包括患者转运前生命体征、途中情况、处理措施、到达时生命体征，并交由安宁疗护机构存档；02-应急预案：若途中出现病情变化（如心跳呼吸骤停），立即启动急救流程，同时联系急诊科及120，必要时返回急诊抢救。03规范流畅的流程衔接：从“碎片化操作”到“标准化路径”交接接收环节-交接地点：安宁疗护机构病房或急诊科与安宁疗护机构的“交接区”；-交接人员：急诊科护送人员、安宁疗护机构接收医生/护士、患者家属；-交接内容：采用“SBAR沟通模式”（Situation-情况、Background-背景、Assessment-评估、Recommendation-建议），依次介绍患者病情（如“患者，男，68岁，肺癌脑转移，因呼吸困难1小时由急诊转入”）、背景（如“既往有高血压病史，目前口服吗啡缓释片30mgq12h控制疼痛”）、评估（如“转入时呼吸频率24次/分，SpO292%（吸氧2L/min），疼痛评分3分”）、建议（如“建议继续吸氧，监测血氧饱和度，调整止痛药剂量”）；-交接确认：双方核对患者信息与交接内容，签署《患者交接记录单》，完成责任移交。规范流畅的流程衔接：从“碎片化操作”到“标准化路径”后续随访环节-随访主体：安宁疗护机构社工或家庭医生；-随访时间：患者转入后24小时内首次随访，之后每周1次，直至患者离世；-随访内容：了解患者症状控制情况（如疼痛、呼吸困难是否改善）、心理状态（如是否有焦虑、抑郁）、家属需求（如是否需要照护培训、心理支持），并将随访结果录入信息平台，反馈至急诊科；-离世后随访：患者离世后1周内，由社工对家属进行哀伤辅导，了解对转诊服务的满意度，收集改进建议。四、急诊-安宁疗护转诊通道的实施路径：从“试点探索”到“区域推广”急诊-安宁疗护转诊通道的构建是一项系统工程，需遵循“试点先行、逐步推广、持续优化”的原则，分阶段推进实施。试点阶段：选择“有基础、有需求”的机构先行突破试点时间为1-2年，重点完成以下工作：-安宁疗护机构：具备国家批准的安宁疗护资质，拥有至少20张床位，配备专业的医生、护士、心理师、社工团队；试点阶段的目标是验证转诊通道的可行性，积累实践经验。建议选择以下类型的机构作为试点：-急诊科：三级医院急诊科（年接诊量≥10万人次，晚期患者占比≥5%），具备MDT团队和一定的安宁疗护知识储备；-区域：医疗资源集中、政策支持力度大的城市（如北京、上海、成都），已建立区域医疗信息平台。试点阶段：选择“有基础、有需求”的机构先行突破03-人员培训：对急诊科医生、护士进行安宁疗护知识培训（如晚期症状管理、沟通技巧），对安宁疗护人员进行急诊急救技能培训（如心肺复苏、气道管理）；02-搭建信息平台：在现有区域医疗信息平台基础上，开发转诊模块，实现急诊科与安宁疗护机构的数据互联；01-制定试点方案：明确试点目标、转诊标准、流程规范、考核指标（如转诊成功率、患者满意度、平均转诊时间）；04-监测与评估：每季度对试点情况进行评估，收集转诊数据（如转诊例数、平均耗时、不良事件发生率）、患者及家属反馈，及时调整方案。推广阶段：构建“区域联动、资源共享”的转诊网络试点成功后，需将经验向区域内的医疗机构推广，构建“三级医院急诊科-二级医院急诊科-社区卫生服务中心-安宁疗护机构”的联动网络。推广阶段：构建“区域联动、资源共享”的转诊网络政策支持03-转诊补贴：对安宁疗护机构接收转诊患者给予一定补贴（如每例补贴500-1000元），弥补机构运营成本。02-医保激励：对通过规范转诊进入安宁疗护的患者，提高医保报销比例（如报销比例提高10%-20%），降低患者经济负担；01-纳入绩效考核：将急诊-安宁疗护转诊情况纳入医院绩效考核指标，如“晚期患者转诊率”“转诊满意度”，引导医院重视转诊工作；推广阶段：构建“区域联动、资源共享”的转诊网络资源共享-人才共享：建立区域安宁疗护专家库，定期组织专家到基层医院开展培训、会诊；三级医院急诊科医生可兼职安宁疗护机构的顾问，指导基层转诊工作；01-床位共享：建立区域安宁疗护床位调配平台，当某机构床位满员时，可自动向其他机构推送转诊需求，实现“一床难求”与“空床浪费”的平衡；02-设备共享：基层医院可共享三级医院的医疗设备（如CT、MRI），为晚期患者的诊断提供支持，减少重复检查。03推广阶段：构建“区域联动、资源共享”的转诊网络宣传教育01-公众宣传：通过媒体（如电视、网络、社区讲座）普及安宁疗护知识，纠正“安宁疗护=放弃治疗”的误解，提高公众对转诊的接受度；02-医护宣传：组织学术会议、案例讨论，分享急诊-安宁疗护转诊的成功案例，提升医护人员的转诊意识与能力；03-家属支持：在社区建立“家属支持小组”，邀请有经验的家属分享转诊与照护经验，为新家属提供情感支持。常态化阶段：完善“制度保障、持续改进”的长效机制常态化阶段的目标是使转诊通道成为医疗体系的“常规配置”，实现可持续发展。需从以下方面完善长效机制：常态化阶段：完善“制度保障、持续改进”的长效机制制度建设-制定地方标准：在试点经验基础上，制定《急诊-安宁疗护转诊管理办法》，明确转诊流程、责任主体、考核标准、奖惩措施；-明确责任分工：急诊科负责转诊评估与启动，安宁疗护机构负责接收与照护，卫生健康行政部门负责监管与协调，形成“各司其职、各负其责”的责任体系；-建立纠纷处理机制：明确转诊过程中可能出现的纠纷（如患者转运途中意外、家属对转诊结果的异议）的处理流程，保障医患双方合法权益。常态化阶段：完善“制度保障、持续改进”的长效机制质量控制-建立质控指标：包括过程指标（如转诊申请响应时间、交接完整率）、结果指标（如患者症状改善率、家属满意度）、效率指标（如平均转诊时间、床位周转率）；-定期质控检查：卫生健康行政部门每半年组织一次转诊质控检查，对发现的问题（如转诊流程不规范、信息平台使用率低）提出整改意见，并跟踪整改效果；-持续改进：采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）模式，定期分析质控数据，针对薄弱环节持续优化转诊流程。常态化阶段：完善“制度保障、持续改进”的长效机制科研创新-开展临床研究：研究晚期患者急诊转诊的预测模型（如通过生物标志物、症状评分预测生存期）、转诊对医疗资源利用率的影响、转诊后患者生活质量的变化等，为转诊实践提供循证依据；01-创新服务模式：探索“急诊-居家安宁疗护”转诊模式（如通过互联网+技术提供居家症状管理指导）、“急诊-社区-居家”连续性照护模式，满足患者多样化需求；02-引进先进技术：利用人工智能（AI）技术开发转诊辅助决策系统，通过分析患者数据自动判断转诊指征，提高评估效率与准确性。0304急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略尽管急诊-安宁疗护转诊通道的构建具有重要的现实意义，但在实施过程中仍面临诸多挑战，需采取针对性策略加以解决。（一）挑战一：传统观念的束缚——从“积极治疗”到“舒适照护”的认知转变挑战表现：部分医生受“生命至上”的传统观念影响，认为“只要还有一口气，就要抢救”，对晚期患者的转诊持抵触态度；部分家属因“孝道文化”或“对死亡的恐惧”，拒绝接受安宁疗护，坚持在急诊进行过度医疗。应对策略：-加强医护培训：将安宁疗护知识纳入急诊科继续教育必修课程，通过案例分析、情景模拟等方式，让医护人员深刻理解“过度医疗”的危害与“舒适照护”的价值；急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略-公众宣教“精准化”：针对不同人群（如老年人、家属、社区居民）开展差异化宣传，例如对老年人讲解“安宁疗护不是放弃，而是让最后的路走得安详”，对家属强调“陪伴比抢救更重要”；-发挥榜样作用：通过媒体报道成功转诊案例（如“患者通过转诊在安宁疗护机构安详离世，家属感激不尽”），让公众直观感受安宁疗护的积极意义。（二）挑战二：资源分配的失衡——从“供需矛盾”到“资源优化”的机制创新挑战表现：优质安宁疗护资源集中在大城市、大医院，基层地区安宁疗护机构数量少、服务能力弱；部分安宁疗护机构因资金不足、人才短缺，难以接收更多转诊患者。应对策略：急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略-加大政策扶持：提高安宁疗护机构的医保支付标准，鼓励社会资本举办安宁疗护机构，对基层安宁疗护机构给予设备购置、人员培训补贴；-推动“分级转诊”：明确不同级别医疗机构在转诊中的职责：三级医院急诊科负责复杂病例的评估与转诊，二级医院急诊科负责一般病例的转诊，社区卫生服务中心负责居家安宁疗护的随访与支持；-建立“区域联盟”：由三级医院牵头，联合区域内安宁疗护机构、社区卫生服务中心建立“急诊-安宁疗护联盟”，实现资源共享、优势互补。急诊-安宁疗护转诊通道构建的挑战与应对策略（三）挑战三：法律保障的缺失——从“责任模糊”到“权责明晰”的制度完善挑战表现：目前我国尚无专门针对安宁疗护与转诊的法律法规，转诊过程中若出现患者意外（如转运途中死亡）、医疗纠纷，医患双方的权利难以得到充分保障。应对策略：-推动立法进程：建议国家层面制定《安宁疗护条例》，明确安宁疗护的定位、服务内容、转诊流程、法律责任；-