《2024年亚太肝病学会意见：非肝硬化门静脉纤维化特发性门静脉高压的诊断和管理》课件

《2024年亚太肝病学会推荐意见：非肝硬化门静脉纤维化/特发性门静脉高压的诊断和管理》目录02评估与风险因素01背景与定义03诊断标准与方法04辅助诊断工具05疾病进程与预后06管理策略01背景与定义NCPF/IPH的定义与特征NCPF/IPH是一种以门静脉高压为特征的疾病，典型表现为无肝外门静脉阻塞、肝硬化或血吸虫病等已知病因，其病理基础是门静脉中小分支变窄或缺失导致的血流阻力增加。(A,1)门静脉高压的核心表现通过肝脏活检（理想样本为20mm长度且含10个汇管区）可观察到闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生及不完全间隔纤维化，但需排除再生结节、肝硬化特征及其他特定病因（如血吸虫病）。(A,1)组织学关键特征患者肝静脉压力梯度（HVPG）通常正常或轻度升高，但脾脏与肝脏间（脾内压-肝内间质压）及肝内间质压与肝静脉楔压间可能存在显著压力梯度。(A,1)血流动力学特点术语优先（NCPF/IPHvsPSVD）术语覆盖范围除极少数例外，NCPF/IPH已涵盖门静脉肝窦血管病（PSVD）的所有组织学特征，包括门静脉异常、结构性紊乱等，因此推荐优先使用NCPF/IPH术语。(B,1)01诊断一致性NCPF/IPH术语更强调门静脉病变的主导地位，而PSVD可能包含更广泛的肝窦改变，使用NCPF/IPH有助于统一诊断标准并减少混淆。(B,1)临床实用性NCPF/IPH术语与门静脉高压的临床表现直接关联，便于指导治疗决策（如门脉减压术的评估），而PSVD可能偏向病理描述性。(B,1)研究标准化优先采用NCPF/IPH有助于既往研究数据的横向比较，避免因术语差异导致疗效或预后分析的偏差。(B,1)020304潜在诱因评估需全面筛查药物/毒素暴露史（如硫唑嘌呤、维生素A过量）、免疫性疾病（如自身免疫性肝病）、遗传易感性（如易栓症基因突变）及血栓倾向。(B,2)病因多样性与表现早期诊断线索在无明确门脉高压时，若存在危险因素及特异性组织学特征（如闭塞性门静脉病）或非特异性特征（汇管区动脉扩张、肝窦结构紊乱），可提示早期NCPF/IPH。(C,2)临床表现谱患者可表现为不明原因脾肿大、无肝失代偿的静脉曲张出血，或慢性肝生化指标异常，肝功能通常正常，区别于肝硬化门脉高压。(B,1)02评估与风险因素药物和毒素暴露评估草药及补充剂筛查部分传统草药（如何首乌）或不明成分保健品可能含有肝毒性成分，需评估其与门静脉病变的潜在关联。环境毒素接触史重点排查职业性或生活环境中接触的肝毒性物质（如砷、氯乙烯等），这些毒素可能诱发血管内皮损伤和门脉系统纤维化。药物相关性门脉损伤需详细询问患者长期或近期使用的药物（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂），部分药物可能通过直接毒性或免疫机制导致门静脉小分支纤维化。建议筛查抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）等自身免疫标志物，部分患者可能合并自身免疫性肝病或系统性免疫疾病（如系统性红斑狼疮）。免疫异常检测完善蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性及JAK2V617F突变检测，以排除易栓症导致的微血栓性门脉病变。血栓形成倾向评估针对家族史阳性患者，可考虑检测与血管病变相关的基因（如GATA2、NOTCH3突变），遗传因素可能参与门静脉血管重塑异常。遗传易感性分析需排除HIV、慢性乙肝/丙肝等感染，这些疾病可能通过免疫激活或血管炎症间接促进门脉高压。慢性感染排查潜在免疫、遗传和血栓性疾病评估01020304部分患者存在先天性门静脉发育异常或获得性血流动力学改变（如脾动脉窃血综合征），导致门脉压力梯度升高。门静脉血流动力学异常糖尿病或胰岛素抵抗可能通过血管内皮功能障碍加剧门脉纤维化进程，需评估代谢综合征相关指标。代谢性疾病关联需结合影像学或肝活检排除肝窦阻塞综合征（SOS）等肝内微循环障碍疾病，其表现可能与NCPF/IPH重叠。隐匿性肝窦病变风险因素分析03诊断标准与方法组织学特征（闭塞性病变等）闭塞性门静脉病变门静脉中、小分支狭窄或缺失是核心特征，病理表现为血管壁纤维化增厚或血栓机化，导致门静脉血流受阻。需通过肝活检（理想长度20mm，含10个汇管区）观察。不完全间隔性纤维化纤维组织从汇管区延伸但未形成完整间隔，肝小叶结构基本保留。需结合其他特征综合判断，避免误诊为早期肝硬化。结节性再生性增生肝细胞呈结节状增生，但无纤维间隔包绕，区别于肝硬化。结节周围肝窦受压，可能与局部血流动力学改变有关。排除标准（肝硬化、血吸虫病）血吸虫卵沉积导致的干线型纤维化需通过病原学检测或典型病理特征（虫卵肉芽肿）排除，避免混淆门静脉病变原因。需排除明确肝硬化表现（如假小叶形成、广泛纤维间隔）及再生结节，后者通常伴随肝细胞排列紊乱和中央静脉移位。如先天性肝纤维化（胆管板畸形）、肝小静脉闭塞症（肝窦充血）等，需结合病史、影像学及病理全面鉴别。若仅见汇管区血管增生或肝窦扩张等非特异改变，需结合临床门静脉高压证据方可提示早期诊断。再生结节与肝硬化特征血吸虫病相关改变其他特定病因非特异性组织学异常压力梯度测量（HVPG正常/升高）HVPG正常或轻度升高NCPF/IPH患者肝静脉压力梯度（HVPG）通常≤5mmHg或轻度升高（5-10mmHg），显著低于肝硬化门脉高压（常≥10mmHg）。脾内压与肝内间质压（IHP）间存在梯度，反映门静脉系统局部阻力增加，而肝静脉楔压（WHVP）可能低估实际门脉压力。瞬时弹性成像显示肝脏硬度（LSM）低于肝硬化，但脾硬度显著升高，脾/肝硬度比值增高可提高诊断特异性。脾-肝压力梯度差异无创弹性成像辅助04辅助诊断工具弹性成像特征（LSM、脾硬度）通过瞬时弹性成像（如FibroScan）评估肝纤维化程度，LSM值≥10kPa提示显著门静脉纤维化，需结合临床排除其他病因。肝脏硬度测量（LSM）采用点剪切波弹性成像（pSWE）或二维剪切波弹性成像（2D-SWE），脾硬度>40kPa对门静脉高压有较高特异性，可辅助鉴别非肝硬化性病因。脾脏硬度检测基线及随访中联合LSM与脾硬度测量，可评估疾病进展及治疗反应，指导临床决策调整。动态监测价值早期诊断提示（无门静脉高压时）组织学三联征存在闭塞性门静脉病变、结节性再生性增生和不完全间隔纤维化时，即使未出现明显门脉高压，也应高度怀疑早期NCPF/IPH(B,2级证据)非特异性病理改变包括汇管区异常(动脉增生/门静脉周围血管扩张)、肝窦非带状扩张及轻度窦周纤维化等微血管架构紊乱表现(C,2级证据)易感因素评估需排查药物/毒素接触史、自身免疫标志物(如抗核抗体)、遗传性易栓症相关基因突变(B,2级证据)影像学特征超声/CT显示门脉分支"枯枝样"狭窄，磁共振弹性成像(MRE)显示特征性肝脾硬度分布模式(B,2级证据)排除血液病、感染性疾病后，伴血小板减少但骨髓增生活跃者应怀疑NCPF/IPH(A,1级证据)临床怀疑情况（静脉曲张出血等）不明原因脾肿大食管胃底静脉曲张出血患者，若肝功能保留(Child-PughA级)、无肝硬化影像学特征时需考虑本病(A,1级证据)无肝硬化的门脉高压症脾功能亢进表现为外周血三系减少，而骨髓穿刺显示造血细胞增生活跃(A,1级证据)顽固性血细胞减少05疾病进程与预后外周血细胞减少通过触诊或影像学（超声/CT）确认脾脏体积增大，是诊断的核心依据之一，需与肝硬化、感染等继发性脾大鉴别。脾脏肿大骨髓增生活跃骨髓穿刺显示造血细胞增生活跃或过度，但外周血细胞破坏增加，形成“高增生-低外周”的矛盾现象，支持脾功能亢进诊断。脾功能亢进表现为红细胞、白细胞或血小板单一或多项减少，典型指标为红细胞<4×10¹²/L、白细胞<4×10⁹/L、血小板<100×10⁹/L，需结合骨髓象排除其他血液疾病。脾功能亢进的诊断长期预后优于肝硬化4生存期差异3病因可逆性2并发症可控1肝功能保留5年生存率可达70%以上，远高于失代偿期肝硬化（约50%），但需定期监测门静脉血栓等潜在风险。门脉高压相关并发症（如静脉曲张出血）通过内镜或药物干预有效控制，腹水、肝性脑病等终末期表现罕见，生活质量较高。部分患者与药物/毒素暴露相关，及时去除诱因后病情可能稳定，而肝硬化多为不可逆进展。NCPF/IPH患者肝细胞功能相对正常，Child-Pugh评分多处于A级，无肝硬化典型的合成功能障碍（如低白蛋白、凝血异常），生存期显著延长。门静脉血栓形成与监测血栓高风险因素门静脉血流淤滞、易栓症（如抗磷脂抗体综合征）或局部血管病变可增加血栓风险，需筛查遗传性凝血异常。每6-12个月行多普勒超声或CT/MRI评估门静脉通畅性，发现血栓早期征象（如血流速度下降、部分充盈缺损）需抗凝干预。确诊急性门静脉血栓后，若无禁忌应启动低分子肝素或华法林治疗，目标INR2-3，长期抗凝可降低肠系膜缺血风险。影像学监测抗凝治疗指征06管理策略静脉曲张出血一级预防（EVL或β受体阻滞剂）非选择性β受体阻滞剂作为首选药物（如普萘洛尔），通过降低心输出量和收缩内脏血管减少门静脉血流，需逐步调整剂量至静息心率下降25%或达到55-60次/分。用药期间需监测血压、心率及不良反应（如支气管痉挛）。内镜下套扎术（EVL）适用于中重度静脉曲张或对β受体阻滞剂不耐受者，通过橡皮圈结扎曲张静脉使其缺血坏死。需每2-4周重复操作直至曲张静脉消失，术后需密切观察有无出血、溃疡等并发症。急性出血管理措施用于药物和内镜治疗无效的大出血，通过食管胃底气囊机械压迫止血，置管时间不超过24小时以避免黏膜缺血坏死，需配合气道保护措施。三腔二囊管压迫急性期首选生长抑素类似物（如奥曲肽）或血管加压素（如特利加压素）持续静脉输注，同步进行急诊胃镜套扎或硬化剂注射。药物需维持3-5天以防止早期再出血。药物联合内镜治疗限制性输血维持血红蛋白在7-9g/dL，过度扩容可能加重门脉压力。同时纠正