内科学总论肾穿刺要点课件

内科学总论肾穿刺要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作近十年的护理人员，我始终记得第一次参与肾穿刺手术时的紧张与震撼——患者躺在超声定位床上，呼吸被要求控制得极轻，穿刺针精准刺入肾脏的瞬间，监护仪的心跳声在我耳中格外清晰。那是我第一次深刻意识到：肾穿刺活检术（简称肾穿）不仅是肾内科最核心的诊断技术之一，更是连接患者病情与精准治疗的“桥梁”。肾穿通过获取肾组织进行病理检查，能明确肾小球疾病的病理类型、病变程度及活动状态，直接指导临床用药方案（如激素、免疫抑制剂的选择）和预后判断。据统计，约80%的原发性肾小球疾病需依赖肾穿结果调整治疗，而继发性肾病（如狼疮性肾炎、糖尿病肾病）的分型也高度依赖病理证据。但这项技术同时伴随风险——肾脏血供丰富，穿刺后出血、感染等并发症可能危及生命。因此，从术前评估到术后护理的全流程管理，是保障肾穿安全、提高诊断准确性的关键。前言今天，我将结合一例典型病例，以“护理视角”带大家梳理肾穿刺的核心要点，内容涵盖从患者入院到出院的全周期护理管理，希望能为临床同仁提供可参考的实践经验。02病例介绍病例介绍去年3月，我科收治了一位28岁的女性患者小林。她主诉“发现蛋白尿、血尿3个月，加重1周”入院。门诊检查显示：尿蛋白定量2.8g/24h（正常值＜0.15g），尿红细胞计数85/HP（正常值0-3/HP），血肌酐112μmol/L（正常值女性45-84μmol/L），抗核抗体（ANA）阳性，补体C3降低。初步考虑“慢性肾小球肾炎？狼疮性肾炎？”，需行肾穿刺明确病理类型。小林是一名小学教师，平时性格细腻敏感。入院后反复问我：“穿刺会伤肾吗？会不会瘫痪？”她攥着住院手册的手指泛白，眼神里既有对确诊的渴望，又充满对未知的恐惧。这让我想起无数个类似的场景——患者对肾穿的认知往往停留在“危险”“痛苦”的层面，却忽视了它对治疗的关键作用。病例介绍经术前评估（凝血功能正常、血小板180×10⁹/L、双肾超声显示右肾长径10.5cm，皮质厚度1.2cm，位置适合穿刺），医生决定为小林在局麻下行超声引导下肾穿术。手术由肾内科主任操作，过程顺利：患者取俯卧位，腹部垫软枕，超声定位右肾下极后，16G穿刺针快速进针，获取2条肾组织（长度分别为1.5cm和1.8cm），术后压迫穿刺点5分钟，腹带加压包扎。03护理评估护理评估护理评估是肾穿全流程的“起点”，需贯穿术前、术中、术后三个阶段，任何一个环节的疏漏都可能增加风险。以小林为例，我们的评估重点如下：术前评估——规避禁忌，降低风险基础病史与实验室检查：首先确认患者是否存在肾穿禁忌证，如绝对禁忌（凝血功能障碍、孤立肾、精神疾病不能配合）和相对禁忌（重度高血压未控制、肾周感染、多囊肾）。小林的凝血四项（PT12秒，APTT35秒）、血小板计数均正常；血压130/85mmHg（术前控制在＜140/90mmHg）；无出血性疾病史，无服用抗凝药物（如阿司匹林），排除禁忌。此外，需关注肾功能（血肌酐、肾小球滤过率）、双肾超声（大小、位置、皮质厚度）。小林右肾皮质厚度1.2cm（＞1.0cm为适合穿刺），位置表浅，超声定位清晰，穿刺风险较低。心理状态评估：术前评估——规避禁忌，降低风险肾穿的特殊性易引发患者焦虑。小林术前3天睡眠差，自述“一想到针要扎进肾脏就心慌”，SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑）。我们通过访谈发现，她的恐惧源于对“肾穿操作细节”的未知，以及对“术后后遗症”的过度担忧（如“听说有人穿刺后尿血不止”）。术中评估——动态观察，保障安全手术间内，我们持续监测患者生命体征（心率、血压、血氧），观察面色、呼吸及主诉。小林术中心率从85次/分升至100次/分（紧张所致），但无胸闷、头晕；穿刺时因局麻起效，仅诉“腰部酸胀”；获取组织后，压迫穿刺点时未触及皮下血肿。术后评估——早期识别并发症术后24小时是并发症高发期，需重点评估：生命体征：每30分钟测血压、心率1次（前4小时），后改为每小时1次至24小时。小林术后2小时内血压波动在125-135/75-85mmHg，心率75-85次/分，平稳。尿液颜色：观察首次排尿时间及尿色（有无肉眼血尿）。小林术后3小时首次排尿，尿色淡红（镜下血尿），无血块。腰部症状：询问有无腰痛、腹胀，触诊肾区有无压痛、叩击痛。小林术后6小时诉“腰部轻微胀痛”，无放射痛，触诊无明显包块。穿刺点情况：检查敷料有无渗血、渗液，腹带是否移位。小林穿刺点敷料干燥，腹带固定良好。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小林的主要护理诊断如下：焦虑与担心肾穿风险及预后有关：表现为睡眠障碍、SAS评分升高、反复询问风险。有出血的危险与肾组织损伤、凝血功能异常（潜在）有关：肾穿直接损伤肾实质血管，是术后最常见并发症（文献报道肉眼血尿发生率约5%-10%，肾周血肿约1%-7%）。舒适度改变与术后绝对卧床、穿刺点疼痛有关：术后需平卧24小时（前6小时绝对制动），患者易出现腰背酸痛、腹胀等不适。知识缺乏（特定）与缺乏肾穿围术期配合知识有关：如术前呼吸训练、术后饮水指导等。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需贴合患者需求，以下是针对小林制定的个性化方案：目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）措施：认知干预：用通俗语言讲解肾穿流程（“就像用细针取一点点肾组织，超声会全程引导，比打针疼一点但能忍受”），展示既往成功病例的病理报告（如“之前有位患者和你情况类似，穿刺后确诊是IgA肾病，规范治疗后蛋白尿转阴了”）。情绪支持：安排责任护士每日陪伴30分钟，倾听小林对工作、家庭的顾虑（她担心请假影响学生备考），鼓励家属参与（其丈夫全程陪同，我们指导他多拥抱、握手传递支持）。放松训练：术前1天指导腹式呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻音乐辅助睡眠（术后也延续此方法）。目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）（二）目标2：术后未发生严重出血（无肉眼血尿加重、无血压下降）措施：术前预防：指导患者术前3天停用活血化瘀食物（如红枣、枸杞）及药物；训练床上排尿（避免术后因体位改变尿潴留，增加腹压诱发出血）。术中配合：协助患者保持正确体位（俯卧位，腹部垫10cm高软枕，使肾脏贴近背部），提醒“穿刺时尽量屏气3-5秒”（避免呼吸移动肾脏导致穿刺偏差）。术后监测：绝对卧床24小时（前6小时四肢可轻微活动，腰部不可扭转）；鼓励术后2小时开始少量饮水（每小时50ml），4小时后每日饮水1500-2000ml（稀释尿液，防止血块堵塞）；目标1：患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分）观察尿液颜色：每小时记录尿色（淡红→浅黄为好转，鲜红或出现血块需立即报告医生）；监测血压：若收缩压下降＞20mmHg或出现头晕、面色苍白，警惕失血性休克。（三）目标3：患者舒适度提高（腰痛评分≤3分，0-10分视觉模拟评分）措施：体位护理：术后2小时在护士协助下轴线翻身（保持腰部平直），背部垫软枕支撑；6小时后可抬高床头15，减轻腰背部压力。疼痛管理：轻度疼痛（评分≤3分）予腰部热敷（40℃热水袋，每次15分钟）；中重度疼痛（＞3分）遵医嘱予双氯芬酸钠栓纳肛（避免口服药刺激胃肠道）。腹胀缓解：术后6小时无恶心呕吐可进流质饮食（粥、米汤），避免牛奶、豆浆等产气食物；顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。目标4：患者掌握围术期配合要点（复述率≥90%）措施：术前教育：用图文手册讲解“屏气训练”（深吸气后屏气，模拟穿刺时的配合），示范床上排尿方法（使用便盆时屈膝，臀部稍抬）。术后强化：通过提问确认掌握情况（如“术后几小时可以翻身？”“尿色变红怎么办？”），未掌握的内容重复讲解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾穿并发症可轻可重，护理的关键是“早发现、早处理”。结合临床经验，常见并发症及应对如下：出血（最常见）肉眼血尿：表现为尿液呈洗肉水样或鲜红色，多在术后1-2天出现，3-5天自行消失。护理要点：安慰患者（“这是穿刺后的常见反应，多喝水会慢慢变淡”）；记录血尿程度（轻度：尿色淡红；中度：可见血块；重度：全程血尿伴血压下降）；中度以上血尿需绝对卧床，遵医嘱补液（维持尿量＞2000ml/日），必要时使用止血药（如氨甲环酸）。肾周血肿：超声或CT可确诊，小血肿（＜3cm）多无明显症状，大血肿（＞5cm）表现为腰痛加剧、腹胀、血压下降。护理要点：监测血红蛋白（每6小时复查1次）；大血肿需延长卧床时间至72小时，避免用力排便（可予开塞露辅助）；若血肿进行性增大（血红蛋白下降＞20g/L），需联系介入科行血管栓塞。感染发生率＜1%，多因消毒不严格或术后免疫力低下导致。表现为发热（＞38.5℃）、肾区叩痛、白细胞升高。护理要点：01术前严格皮肤准备（碘伏消毒3遍，范围上至肩胛下角，下至髂嵴）；02术后保持穿刺点干燥（3天内避免洗澡）；03发热患者每4小时测体温，遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）。04疼痛约30%患者术后出现腰部隐痛，多因穿刺损伤肾被膜或血肿刺激。若疼痛突然加剧并向会阴部放射，需警惕血块堵塞输尿管（可伴肾绞痛）。护理要点：区分疼痛性质（隐痛vs绞痛）；绞痛患者需检查尿常规（有无大量红细胞），必要时行超声排除梗阻；避免盲目使用止痛药（掩盖病情），需医生评估后再用药。07健康教育健康教育健康教育是“预防并发症、促进康复”的重要环节，需贯穿住院全程，出院后延续指导。针对小林，我们分阶段进行：术前教育（重点：消除恐惧，掌握配合）“为什么要做肾穿？”：解释病理结果对治疗的指导意义（如“如果是狼疮性肾炎，需要激素联合免疫抑制剂；如果是IgA肾病，可能用ACEI类药物”）。“如何配合呼吸？”：示范“深吸气→屏气→缓慢呼气”，让患者反复练习（我们用手轻压其背部，感受屏气时的稳定性）。术后24小时内教育（重点：预防出血，缓解不适）“卧床要求”：“前6小时尽量不翻身，6小时后可以轴线翻身（像卷被子一样），24小时后可以坐起，48小时后可下床慢走。”“饮食注意”：“先喝温水，没恶心再吃粥，3天内不吃辛辣、硬的食物（避免用力咀嚼增加腹压）。”出院前教育（重点：随访与日常管理）“何时复查？”：术后1周复查尿常规（观察血尿是否消失），1个月复查肾功能（血肌酐、尿蛋白定量）。“日常注意”：1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），3个月内避免腰部撞击；出现“腰痛加重、尿色鲜红、发热”立即就诊。小林出院时，特意给我们送了一盒润喉糖，说：“以前觉得护士只是打针发药，现在才知道你们是‘治疗的安全网’。”这句话让我深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是建立信任、帮助患者主动参与康复的过程。08总结总结从2015年第一次参与肾穿护理，到如今独立负责全流程管理，我愈发感受到：肾穿刺的成功，30%靠医生的技术，70%靠护理的细节。从术前一句“别紧张，我扶着你”的安慰，到术后每30分钟一次的血压测量；从指导患者正确屏气，到观察尿