医疗档案分类制度

医疗档案分类制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医疗档案的分类管理，确保医疗档案的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗服务质量，为医疗决策、医疗研究、医疗教学以及医疗纠纷处理等提供有力支持。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗档案的分类管理，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等各类与医疗活动相关的档案资料。（三）基本原则1.科学性原则：依据医疗活动的规律和特点，采用科学合理的分类方法，确保分类清晰、便于查找和使用。2.规范性原则：严格遵循国家相关法律法规以及医疗卫生行业标准，确保分类制度的规范统一。3.实用性原则：分类应充分考虑实际工作需求，便于医疗人员、管理人员以及其他相关人员快速获取所需信息，提高工作效率。4.动态性原则：随着医疗技术的发展、业务流程的变化以及管理要求的提高，分类制度应适时进行调整和完善。二、医疗档案分类依据（一）疾病诊断分类按照国际疾病分类（ICD）标准，对患者的疾病诊断进行分类编码。这有助于统一疾病名称和统计口径，便于医疗数据的汇总分析和比较研究。例如，将各种疾病按照系统分类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病等，每个系统下再细分具体的疾病种类。（二）治疗方式分类根据患者接受的治疗方法进行分类，如药物治疗、手术治疗、物理治疗、放射治疗等。不同的治疗方式对应不同的医疗档案内容，通过这种分类可以清晰地了解各种治疗方式的应用情况和效果评估。（三）医疗科室分类按照医疗机构的科室设置进行分类，如内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等。每个科室的医疗档案具有其独特的专业性和针对性，便于科室内部的管理和医疗质量控制。（四）患者身份分类可根据患者的年龄、性别、职业、医保类型等进行分类。这种分类有助于针对不同群体的医疗需求和特点，提供更有针对性的医疗服务和管理。例如，对于老年人、儿童、特殊职业人群等，在医疗档案管理上可以设置相应的关注重点和特殊标识。三、医疗档案分类方法（一）纸质档案分类1.门诊病历按照就诊日期先后顺序排列，每一位患者的门诊病历单独成册。在病历封面上标注患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等基本信息。根据疾病诊断分类，将不同诊断的门诊病历分别存放于相应的档案盒或文件夹中，便于查找和统计。2.住院病历采用统一的病历夹，按照住院号顺序排列。病历夹内按照规定的顺序依次放置住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等各类资料。根据疾病诊断和治疗方式，将住院病历进一步细分。例如，对于手术患者的病历，单独归类存放，并在病历夹上标注手术名称、手术日期等关键信息；对于非手术患者，则按照疾病系统分类存放。3.检查检验报告按照检查检验项目分类，如血液检验、尿液检验、影像学检查（X光、CT、MRI等）、病理检查等。每一类检查检验报告按照患者姓名和检查日期顺序排列，建立索引目录，方便快速查找。对于重要的检查检验报告，如疑难病症的诊断依据报告，除了在相应的病历档案中存放外，还可单独备份保存，并做好标识和登记。4.手术记录按照手术日期和手术名称进行分类。每一份手术记录包括手术术前准备、手术过程、术后护理等详细内容，单独成册存放。与手术相关的麻醉记录、手术器械使用记录等资料，一同归入该手术记录档案中。（二）电子档案分类1.建立电子档案管理系统采用专业的医疗档案管理软件，确保系统具备分类存储、检索查询、权限管理等功能。系统应与医院的信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等进行对接，实现数据的实时传输和共享。2.电子档案分类规则参照纸质档案的分类方法，在电子系统中建立相应的分类目录。例如，设立门诊病历库、住院病历库（按照疾病诊断和治疗方式细分）、检查检验报告库、手术记录库等。对于每一份电子档案，通过系统赋予唯一的标识符（如住院号、检查检验报告编号等），并根据分类规则进行存储。同时，在系统中建立索引和标签，方便快速检索和定位。定期对电子档案进行备份，确保数据的安全性和完整性。备份数据应按照分类存储，存储介质应妥善保管，并定期进行检查和更新。四、医疗档案分类管理流程（一）档案收集1.门诊档案收集挂号处将患者挂号信息及时传递给相应门诊科室。门诊医生在诊疗过程中，负责填写门诊病历，并将病历及相关检查检验申请单等资料整理后交至门诊收费处或检查检验科室。收费处和检查检验科室在完成收费和检查检验后，将相关票据和报告及时返回门诊科室，由门诊科室统一收集整理门诊病历及各类资料，按照分类要求进行初步分类存放。2.住院档案收集患者办理住院手续时，住院处将患者基本信息录入医院信息系统，并生成住院号。病房护士负责收集患者的入院资料，包括身份证、医保卡、以往病历等，并协助医生完成入院病历书写。医生在诊疗过程中，按照规定的时间节点完成病程记录、医嘱下达等工作，护士及时执行医嘱并做好护理记录。检查检验科室在接到检查检验申请后，及时安排检查检验，并将报告反馈至病房。病房护士负责收集整理患者的各类检查检验报告，并与病历资料一同交至科室档案管理人员。科室档案管理人员在患者出院后，对住院病历进行全面整理，确保资料齐全、顺序正确，并按照分类要求进行装订成册，移交至医院档案管理部门。（二）档案整理1.纸质档案整理档案管理人员接收门诊和住院病历等纸质档案后，首先核对资料的完整性和准确性。按照分类方法，对档案进行细致的分类和排序。例如，将门诊病历按照就诊日期和疾病诊断分类，住院病历按照住院号顺序和治疗方式分类等。对于破损、缺失的档案资料，及时与相关科室或人员联系补齐或修复。同时，对档案进行编号、编目，建立索引目录，方便查找和借阅。2.电子档案整理从医院信息系统中导出电子档案数据，按照分类规则进行整理。对电子管理人员对电子档案进行格式转换、数据清洗等处理，确保数据的规范性和一致性。在电子档案管理系统中建立分类目录结构，将整理好的电子档案数据按照分类存储至相应的目录下，并建立索引和标签，方便检索和查询。（三）档案存储1.纸质档案存储根据档案数量和分类情况，设置专门的档案库房。档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。将不同分类的纸质档案存放在相应的档案柜或档案架上，并按照顺序编号。例如，门诊病历档案按照疾病诊断分类存放在不同的档案柜中，每个档案柜标注相应的疾病类别；住院病历档案按照住院号顺序存放在档案架上，每个档案架划分不同的区域用于存放不同治疗方式或科室的病历。建立纸质档案借阅登记制度，记录借阅时间、借阅人、借阅档案名称及数量等信息，确保档案的安全和可追溯性。2.电子档案存储采用磁盘阵列、磁带库等存储设备，对电子档案进行集中存储。存储设备应具备冗余备份功能，确保数据的安全性和可靠性。在存储设备上按照电子档案分类目录结构进行数据存储，定期对存储设备进行维护和检查，防止数据丢失或损坏。建立电子档案访问权限管理制度，根据不同人员的工作职责和权限需求，设置相应的访问权限。例如，医生只能访问自己负责患者的病历档案，管理人员可根据工作需要访问特定范围内的档案资料等。同时，对电子档案的访问操作进行日志记录备份，以便审计和追溯。（四）档案检索与利用1.纸质档案检索与利用档案管理人员根据借阅人的需求，通过索引目录查找相应的纸质档案。借阅人填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。档案管理人员按照借阅登记制度进行登记，并将档案提供给借阅人。借阅人应在规定的时间内归还档案，档案管理人员在收回档案时，检查档案的完整性和是否有损坏情况，如有问题及时处理。2.电子档案检索与利用用户通过医院信息系统或电子档案管理系统的检索界面，输入关键词（如患者姓名、住院号、疾病诊断等）进行电子档案的检索。系统根据用户输入的关键词，在相应的分类目录下进行快速查找，并将检索结果展示给用户。用户可根据需要查看或下载电子档案。对于涉及医疗纠纷、医疗研究等特殊情况需要使用电子档案的，应按照医院相关规定进行审批，并做好记录。同时，对电子档案的使用操作进行审计和追溯，确保数据的安全性和合规性。（五）档案销毁1.销毁依据根据国家法律法规以及医院的相关规定，确定档案的保存期限。对于超过保存期限且无继续保存价值的医疗档案，可进行销毁处理。定期对档案进行清查，核实需要销毁的档案清单。2.销毁流程填写档案销毁申请表，详细列出拟销毁档案的名称、数量、所属类别、保存期限等信息，并说明销毁原因。申请表经科室负责人、档案管理部门负责人、医院分管领导签字审批。对于纸质档案，采用粉碎、焚烧等方式进行销毁。销毁过程应有专人监督，并做好销毁记录，记录包括销毁时间、地点、销毁方式、监督人等信息。对于电子档案，通过专业的数据擦除软件对存储设备上的数据进行彻底删除，并对存储设备进行格式化处理。同时，在电子档案管理系统中对已销毁的档案进行标注和记录，确保数据不可恢复。五、医疗档案分类管理的质量控制（一）建立质量控制标准1.档案完整性标准：明确各类医疗档案应包含的资料内容，如门诊病历应包括就诊记录、检查检验结果、诊断意见等；住院病历应涵盖病案首页、病程记录、医嘱单、护理记录等。确保每份档案资料齐全，无重要内容缺失。2.档案准确性标准：规定档案中各项信息的填写规范和审核要求，如疾病诊断应准确按照ICD编码填写，治疗措施应与诊断相符，数据记录应真实可靠。对档案信息进行定期抽查审核，发现错误及时纠正。3.分类准确性标准：制定严格的分类规则和操作流程，确保医疗档案按照规定的分类方法进行准确分类。例如，明确不同疾病诊断、治疗方式、科室等分类的具体标准和界限，避免分类错误。（二）质量控制措施1.定期检查：档案管理部门定期对医疗档案的分类管理情况进行检查，包括档案的收集、整理、存储、检索等环节。检查内容包括档案的完整性、准确性、分类正确性以及存储环境的安全性等。2.内部审核：建立内部审核机制，由档案管理人员、医疗人员以及相关科室负责人组成审核小组，定期对档案分类管理工作进行审核。审核小组对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.培训与教育：加强对档案管理人员和医疗人员的培训，提高其对医疗档案分类管理重要性的认识以及分类管理的专业技能。培训内容包括分类制度、质量控制标准、操作流程等方面，确保相关人员熟悉并严格执行分类管理规定。六、附