内科学临床技能慢性支气管炎的气道上皮细胞损伤课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能慢性支气管炎的气道上皮细胞损伤课件01前言前言作为呼吸科的临床护士，我在近十年的工作中接触过无数慢性支气管炎（简称“慢支”）患者。他们最常说的一句话是：“这咳嗽就像甩不掉的影子，冬天不敢出门，一受凉就咳得胸口发疼。”这些抱怨的背后，藏着一个关键的病理环节——气道上皮细胞的损伤。慢性支气管炎是呼吸系统常见病、多发病，我国流行病学调查显示，40岁以上人群患病率高达8%~10%，且随着老龄化加剧呈上升趋势。其核心特征是“持续3个月以上、连续2年及以上的咳嗽、咳痰”，而反复的炎症刺激会逐渐破坏气道的“第一道防线”——气道上皮细胞。这些高柱状、带有纤毛的上皮细胞，原本像“扫帚”一样每天清除约10ml痰液，同时分泌黏液形成“黏液毯”阻挡病原体，还能通过释放抗炎因子维持局部微环境平衡。但在吸烟、空气污染、反复感染等因素下，上皮细胞会发生纤毛倒伏脱落、杯状细胞增生（黏液分泌亢进）、基底膜增厚甚至鳞状化生，导致“扫帚”失效、“黏液毯”变厚、修复失衡，最终形成“咳-痰-炎”的恶性循环。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角拆解慢支患者气道上皮细胞损伤的全程管理，希望能为同仁们提供更具体的实践参考。02病例介绍病例介绍去年冬天，我分管的病房收了一位典型的慢支患者——张大爷，68岁，退休工人。他坐在轮椅上被推进病房时，我注意到他蜷缩着身子，右手始终攥着纸巾，指节因长期咳嗽有些变形。家属一进门就着急地说：“大夫，他这咳嗽又加重了！每天早上能咳半小时，痰黏得吐不出来，夜里也睡不好。”主诉与现病史张大爷主诉“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促1周”。15年前因长期井下作业（接触粉尘）开始出现冬春季节咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3~4个月，未规律治疗。近5年症状逐年加重，痰量增至每日30~50ml，偶有黄痰（提示感染）。1周前受凉后咳嗽加剧，痰变黏稠呈黄绿色，活动后气促（爬2层楼需休息），自服“止咳药”无效。既往史与个人史有30年吸烟史（20支/日，已戒3年），否认哮喘、高血压等病史；子女均在外工作，独居，冬季室内用煤炉取暖（存在PM2.5暴露）。查体与辅助检查生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分（正常12~20），BP135/80mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。主诉与现病史肺部体征：桶状胸（提示长期气道阻塞），双肺可闻及散在湿啰音（痰液潴留）及哮鸣音（气道痉挛）。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（正常4~10），中性粒细胞78%（提示细菌感染）；胸部CT显示双肺纹理增粗、紊乱，支气管壁增厚；痰涂片见大量中性粒细胞及脱落的柱状上皮细胞（提示上皮损伤）；肺功能提示FEV1/FVC68%（接近COPD诊断界值70%）。当我拿着痰涂片报告给张大爷解释时，他盯着显微镜下“破破烂烂的细胞”问：“护士，这些‘小扫帚’坏了，还能修好吗？”那一刻，我意识到他不仅需要药物，更需要理解疾病本质的信心——而护理的核心，正是帮患者重建对“修复”的希望。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估需从“损伤诱因-损伤表现-损伤影响”三个维度展开，就像剥洋葱一样逐层深入。健康史评估：寻找“损伤源”暴露因素：吸烟史（虽已戒3年，但尼古丁对上皮的慢性损伤可持续多年）、职业粉尘（井下作业10年）、室内燃煤（PM2.5浓度超标）、反复感染（近3年每年急性发作2~3次）。这些都是直接损伤上皮的“元凶”。宿主因素：年龄（68岁，上皮修复能力下降）、营养状况（BMI19.5，偏瘦，蛋白质摄入不足影响修复）。身体状况评估：观察“损伤信号”症状评估：咳嗽以晨起为重（夜间痰液潴留，晨起体位变化刺激咳嗽），痰液量（50ml/日）、色（黄绿）、质（黏稠）均提示上皮杯状细胞增生（黏液分泌亢进）及合并感染；气促（活动后加重）提示上皮损伤导致气道阻力增加。体征评估：桶状胸反映长期气道阻塞致肺过度充气；双肺湿啰音是痰液在细支气管内的“流动声”，哮鸣音则是上皮损伤后释放的炎症因子（如白三烯）引起的支气管痉挛。心理社会评估：关注“损伤后的心理负担”张大爷坦言：“咳得邻居都嫌我，孩子们视频时我都不敢多说话。”他的焦虑评分（GAD-7）为12分（中度焦虑），主要源于“怕拖累家人”“担心咳成大病”。独居状态也让他缺乏日常照护，容易忽视早期症状。辅助检查评估：量化“损伤程度”痰脱落细胞检查显示，正常柱状上皮细胞占比仅35%（正常>60%），鳞状上皮细胞（化生）占28%（正常<5%）；电子显微镜下可见纤毛倒伏、粘连（正常纤毛呈“9+2”微管结构，规律摆动）。这些数据直接印证了上皮损伤的“结构破坏”与“功能失效”。通过评估，我们明确：张大爷的气道上皮正处于“损伤-修复-再损伤”的恶性循环中，护理的关键是阻断损伤源、促进修复、缓解症状。04护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我们提出以下4项核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.清理呼吸道无效与气道上皮纤毛功能障碍（痰液清除能力下降）、痰液黏稠（杯状细胞增生致黏液高分泌）有关这是张大爷最痛苦的症状，也是诱发感染和气道阻塞的主因。2.气体交换受损与气道上皮损伤后炎症渗出（气道狭窄）、通气/血流比例失调有关SpO₂92%提示缺氧，活动后气促进一步影响生活质量。焦虑与病程长、症状反复、社会支持不足有关01中度焦虑会抑制免疫功能，加重炎症反应，形成“心理-生理”恶性循环。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定的）缺乏气道上皮保护、痰液管理及疾病自我监测的知识张大爷曾认为“咳嗽是老毛病，忍忍就好”，这种认知偏差导致他长期未规范治疗。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量。我们为张大爷制定了“1周内”“出院前”两个阶段目标，并围绕上皮修复设计针对性措施。阶段一（住院1周内）目标：痰液变稀，每日痰量≤20ml，能有效咳出；SpO₂维持≥95%（静息状态）；焦虑评分降至7分以下（轻度）。阶段二（出院前）目标：掌握“三步排痰法”“缩唇呼吸”等自我管理技能；理解上皮损伤的诱因及防护方法；建立规律随访计划。具体措施：针对“清理呼吸道无效”——重建“黏液-纤毛转运系统”湿化气道：每日2次雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg），通过超声雾化使雾滴直径2~5μm，直接到达小气道，稀释痰液。操作时指导张大爷“深吸气-屏气3秒-缓慢呼气”，确保药物沉积。体位引流+拍背：根据肺部湿啰音部位（右肺中下野为主），取右侧卧位，头低脚高15，家属手掌呈“杯状”从下往上、由外向内叩击背部（避开脊椎和肾区），每次10分钟，每日2次。张大爷第一次做时咳出土黄色黏痰块，他惊喜地说：“原来痰能这么‘松快’地出来！”指导有效咳嗽：示范“深吸气-关闭声门-腹肌用力-短促2~3声咳嗽”，避免无效的“浅咳”损伤咽喉。针对“气体交换受损”——改善通气与氧合低流量氧疗：鼻导管吸氧1~2L/min（避免高流量抑制呼吸中枢），维持SpO₂≥95%。每日监测血气分析，调整氧流量。呼吸训练：教张大爷“缩唇呼吸”（用鼻吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸:呼=1:2~3），延长呼气时间，减少残气量；“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时下陷），增强膈肌功能。他一开始总“鼓胸”，我就用手压着他的胸口说：“想象肚子里有个气球，慢慢吹大再放气。”练习3天后，他能自主完成。针对“焦虑”——构建“支持性环境”认知干预：用比喻解释上皮损伤（“您的气道像被反复摩擦的毛巾，毛须（纤毛）乱了，得慢慢养”），结合他的痰涂片报告，让他看到“治疗后脱落细胞减少”的变化，增强信心。家庭参与：联系张大爷的女儿视频沟通，教她“远程拍背指导”“痰液颜色观察”，女儿承诺每周回家2次。张大爷说：“孩子们忙，我本来不想麻烦，但现在知道他们愿意学，心里踏实多了。”音乐疗法：推荐他听轻音乐（如《雨的印记》），咳嗽时用耳机播放，转移注意力。针对“知识缺乏”——从“被动治疗”到“主动保护”上皮保护教育：用图片对比正常与损伤的上皮细胞，解释“吸烟（即使已戒）、冷空气、粉尘为什么会‘刮伤’纤毛”，强调“戴棉质口罩（过滤PM2.5）、冬季室内用加湿器（湿度50%~60%）”的重要性。痰液管理教育：教他观察痰液“量、色、质”（黄色→细菌感染，需就医；白色泡沫→可能心功能不全），并记录在“咳嗽日记”里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性支气管炎若上皮损伤持续进展，易并发COPD、肺心病甚至呼吸衰竭。我们重点观察以下指标：COPD的预警信号体征：叩诊过清音（肺过度充气）、呼气相延长；护理：提前教会张大爷“六分钟步行试验”（监测活动耐力），若步行距离较前缩短20%，及时就医。症状：活动后气促加重（如平地行走100米需休息）、咳白色泡沫痰（可能合并肺气肿）；肺心病的早期表现A症状：下肢水肿（晨起轻、傍晚重）、食欲减退（右心衰竭致胃肠道淤血）；B体征：颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）、肝颈静脉回流征阳性；C护理：每日测量体重（晨起空腹、排尿后），若3天内体重增加2kg，提示水钠潴留，需限制钠盐（<3g/日）。呼吸衰竭的危险信号症状：意识模糊、嗜睡（Ⅱ型呼衰CO₂潴留致中枢抑制）；体征：球结膜水肿（CO₂分压升高致血管扩张）、皮肤湿暖（外周血管扩张）；护理：密切监测指脉氧（每2小时1次），若SpO₂<90%且经鼻导管吸氧无改善，立即报告医生，准备无创通气。张大爷住院期间曾出现1次夜间阵发性咳嗽加重，伴轻度气促（SpO₂90%），我们立即协助取半卧位，调高氧流量至2L/min，15分钟后缓解。这让他意识到：“原来这些‘小变化’也不能马虎。”07健康教育健康教育出院前，我们为张大爷制定了“3个月强化期-6个月巩固期”的健康教育计划，核心是“保护上皮、预防复发”。1.急性期（出院1~3个月）避免刺激：严格戴口罩（N95或医用外科口罩），避开雾霾天、装修味；冬季外出前用温毛巾敷鼻（避免冷空气直接刺激）。促进修复：饮食强调“高蛋白+维生素”（鸡蛋、鱼肉、猕猴桃、西兰花），每日饮水1500~2000ml（稀释痰液）；避免辛辣食物（刺激气道黏膜）。药物规范：教会正确使用吸入剂（如噻托溴铵），演示“摇-呼-吸-屏”四步操作（摇匀→呼气至末→含住吸嘴深吸气→屏气10秒），用空瓶练习直至熟练。健康教育2.稳定期（3~6个月后）运动康复：从“慢走5分钟/次，每日2次”开始，逐渐增加至“快走15分钟/次，每日3次”，以不引起气促为度；推荐打太极拳（柔和呼吸训练）。疫苗接种：每年9~10月接种流感疫苗，每5年接种肺炎链球菌疫苗（降低感染风险，减少上皮损伤）。定期随访：每3个月复查肺功能、痰脱落细胞（观察上皮修复情况），门诊调整治疗方案。出院时，张大爷把“健康教育手册”揣在兜里说：“护士，我现在知道这病不是‘熬’过去的，是得‘养’着，慢慢把气道的‘小扫帚’修好。”他眼里的光，让我觉得所有的宣教都值了。08总结总结从张大爷的案例中，我深刻体会到：慢性支气管炎的护理，不仅是“止咳化痰”的对症处理，更要抓住“气道上皮细胞损伤”这个核心，从“阻断损伤源-促进修复-预防并发症”全程介入。