结核性腹膜炎腹水个案护理

结核性腹膜炎腹水个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，农民，因“腹胀伴乏力2月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者自述2月前无明显诱因出现腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，夜间偶有盗汗，未予重视。1周前腹胀明显加重，平卧时自觉呼吸略促，双下肢出现轻度水肿，体重较2月前下降3kg，遂至我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入消化内科。（二）既往史与个人史既往体健，5年前曾因“肺结核”在当地疾控中心接受规范抗结核治疗6个月（具体用药不详），复查胸部CT提示病灶钙化，遂停药。无高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：长期居住于农村，家中无结核患者，无烟酒嗜好，月经规律，育有1子，体健。（三）入院时身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，呈慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀。胸部评估：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹膨隆，腹围95cm（平脐测量），未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+++），肠鸣音减弱，约3次/分。四肢与神经系统：双下肢轻度凹陷性水肿，从足踝至小腿中段，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L。生化指标：血清总蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），球蛋白27g/L，白球比1.04（正常1.2-2.5）；谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性，斑点数28个/2.5×10⁵PBMC；腹水腺苷脱氨酶（ADA）45U/L（正常0-25U/L）。影像学检查：胸部CT：双肺上叶可见陈旧性钙化灶，无新鲜渗出性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：腹腔内可见大量游离液性暗区，最大深度约8cm，位于肝肾隐窝，肝、胆、胰、脾未见明显异常，门静脉内径正常，无肝硬化征象。腹水检查：常规：外观淡黄色浑浊，比重1.018，蛋白定性试验（+），白细胞计数850×10⁶/L，其中淋巴细胞占75%，中性粒细胞占20%，间皮细胞占5%。生化：腹水总蛋白32g/L，白蛋白20g/L，腹水白蛋白/血清白蛋白比值0.71，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，葡萄糖3.2mmol/L（血清葡萄糖5.1mmol/L）。病原学与病理学：腹水涂片抗酸染色（-），腹水培养无细菌生长，腹水脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。（五）入院诊断结合患者病史、体征及辅助检查，入院后3天明确诊断为：1.结核性腹膜炎（渗出型）；2.腹腔积液（中度）；3.低蛋白血症；4.陈旧性肺结核。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合临床护理实践，梳理出以下护理问题与诊断，均符合NANDA-I护理诊断标准：（一）体液过多与结核性腹膜炎导致腹膜渗出增加、白蛋白降低引起胶体渗透压下降有关支持依据：患者腹围95cm，腹部B超示腹腔积液深度8cm，移动性浊音（+++），双下肢轻度凹陷性水肿；血清白蛋白28g/L，腹水白蛋白20g/L，腹水总量约2500-3000ml（根据B超深度估算）。（二）营养失调：低于机体需要量与结核感染导致消耗增加、腹胀引起食欲减退有关支持依据：患者近2月体重下降3kg，当前体重52kg（身高160cm，BMI20.3kg/m²，接近消瘦标准）；食欲减退，每日进食量较前减少1/3；血清总蛋白55g/L、白蛋白28g/L均低于正常，血红蛋白105g/L提示轻度贫血。（三）体温过高与结核分枝杆菌感染引起机体炎症反应有关支持依据：患者入院时体温37.8℃，呈低热状态，夜间有盗汗症状，结核菌素试验强阳性，T-SPOT.TB阳性，提示活动性结核感染。（四）焦虑与腹胀导致身体不适、担心疾病预后及长期治疗有关支持依据：患者入院时精神萎靡，主动询问“这个病能不能治好”“要治多久”，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏结核性腹膜炎的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法支持依据：患者对结核性腹膜炎的病因、传播途径不了解，不清楚抗结核药物需长期服用，曾询问“症状好转后能不能停药”；对腹水相关护理（如体位、饮食限制）无认知。（六）潜在并发症：电解质紊乱、药物性肝损伤、腹腔感染、肝性脑病（低风险）支持依据：患者使用利尿剂治疗腹水，可能导致钾、钠等电解质失衡；抗结核药物（如利福平、吡嗪酰胺）具有肝毒性，需警惕肝损伤；腹腔穿刺放液属于有创操作，存在感染风险；虽无肝硬化，但大量放腹水可能诱发肝性脑病（低概率）。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定个性化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院后3个月）护理目标：（一）体液过多护理计划与目标短期目标：住院2周内，患者腹围较入院时减少3-5cm，双下肢水肿消退，每日尿量维持在1200-1500ml；腹腔积液深度较入院时减少2-3cm，无体位性低血压等体液不足表现。长期目标：出院后3个月，患者腹围维持在85cm以下，腹部B超示腹腔积液基本消失，无水肿复发。护理措施规划：包括体位指导、腹水动态监测、利尿剂用药护理、腹腔穿刺放液护理、饮食水分控制等。（二）营养失调护理计划与目标短期目标：住院期间，患者食欲改善，每日进食量恢复至病前80%以上；每周体重增加0.5-1kg，血清白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上。长期目标：出院后3个月，患者体重恢复至病前水平（约55kg），血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白均维持在正常范围，无营养不良相关症状。护理措施规划：包括营养需求评估、饮食指导、营养补充剂使用护理、营养指标监测等。（三）体温过高护理计划与目标短期目标：住院1周内，患者体温降至37.2℃以下，盗汗症状减轻或消失，无发热相关不适（如头痛、乏力）。长期目标：出院后3个月，患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无低热、盗汗复发，炎症指标（如血沉、C反应蛋白）正常。护理措施规划：包括体温监测、物理降温、药物降温护理、出汗后皮肤护理、休息指导等。（四）焦虑护理计划与目标短期目标：住院1周内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长增至6-7小时/晚。长期目标：出院后3个月，患者焦虑情绪消失，SAS评分维持在正常范围（<50分），能以积极心态配合长期治疗，无情绪相关并发症。护理措施规划：包括心理沟通、疾病知识宣教、家庭支持指导、睡眠护理等。（五）知识缺乏护理计划与目标短期目标：住院期间，患者能准确复述结核性腹膜炎的病因、传播途径、治疗疗程；掌握抗结核药物的服用方法、常见副作用及应对措施；学会腹围测量、体重监测、饮食控制方法。长期目标：出院后3个月，患者能坚持正确用药，定期复查，自我护理能力良好，无因知识缺乏导致的用药错误或护理不当。护理措施规划：包括个性化宣教、宣教资料发放、操作指导、知识掌握程度评估等。（六）潜在并发症护理计划与目标短期目标：住院期间，患者无电解质紊乱（血钾、血钠维持在正常范围）、药物性肝损伤（ALT、AST无升高）、腹腔感染（体温正常，腹水无浑浊加重）、肝性脑病（意识清楚，血氨正常）发生。长期目标：出院后3个月，患者无上述并发症发生，各项生化指标维持正常。护理措施规划：包括电解质监测、肝功能监测、感染征象观察、意识状态评估、用药副作用观察等。四、护理过程与干预措施（一）体液过多护理干预体位指导：入院后每日指导患者取半卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），告知该体位可减轻腹水对膈肌的压迫，缓解呼吸不畅症状；卧床时协助患者定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫下肢，促进静脉回流，减轻水肿。腹水动态监测：每日早餐前空腹、穿同规格衣物、用软尺平脐测量腹围，记录数值变化（入院第1天95cm，第3天93cm，第7天90cm，第14天88cm）；每日晨起空腹测量体重（入院第1天52kg，第7天52.5kg，第14天53kg）；记录24小时尿量，使用带刻度的尿壶收集尿液，入院第1天尿量800ml，遵医嘱使用利尿剂后逐渐增加至1200-1500ml/d。利尿剂用药护理：入院第2天遵医嘱给予螺内酯40mg口服，每日2次（8:00、20:00），呋塞米20mg口服，每日2次（9:00、21:00），告知患者利尿剂需在饭后服用，减少胃肠道刺激；用药期间每日监测血钾（入院第1天3.8mmol/L，第3天3.6mmol/L，遵医嘱加用氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次，第7天血钾升至3.9mmol/L）；观察患者有无乏力、腹胀加重（低钾血症表现）或口渴、尿量骤减（电解质紊乱表现），发现异常及时报告医生。腹腔穿刺放液护理：入院第4天，患者腹胀明显，B超示腹水深度8cm，遵医嘱行腹腔穿刺放液术。术前：向患者解释操作目的、过程及配合要点，缓解紧张情绪；协助患者取半卧位，测量生命体征（体温37.5℃，脉搏86次/分，血压118/78mmHg）；检查凝血功能（PT12.5秒，APTT35秒，正常），准备穿刺用物（腹腔穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、引流袋等）。术中：协助医生进行皮肤消毒、局部麻醉，穿刺成功后连接引流袋，控制放液速度（500ml/h以内），避免放液过快导致低血压；密切观察患者面色、意识及生命体征，患者术中出现轻微头晕，立即减慢放液速度，给予吸氧（2L/min），10分钟后症状缓解；本次共放腹水1500ml，记录腹水颜色（淡黄色）、性状（浑浊），及时送检标本。术后：协助患者平卧，按压穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖并固定，观察穿刺点有无渗血、渗液（术后24小时内无异常）；监测生命体征30分钟1次，共4次，均平稳；告知患者术后24小时内避免剧烈活动，观察有无腹痛、腹胀加重（腹腔内出血或感染征象），术后1天患者腹胀明显减轻，腹围降至91cm。饮食水分控制：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐高的食物；每日饮水量根据尿量调整，维持在1000-1200ml（包括饮食中的水分），避免过量饮水加重腹水；告知患者少食产气食物（如豆类、红薯、牛奶），减少腹胀不适，促进食欲。（二）营养失调护理干预营养需求评估：根据患者体重52kg、身高160cm，计算每日所需热量为1300-1560kcal（25-30kcal/kg），蛋白质78-104g（1.5-2.0g/kg）；结合患者低蛋白血症情况，优先补充优质蛋白，同时保证碳水化合物、脂肪、维生素摄入。饮食指导：制定个性化饮食计划，每日主食（大米、面条）300-350g，提供碳水化合物；优质蛋白来源包括鸡蛋（1个/天，水煮或蒸蛋羹）、牛奶（200ml/天，若腹胀可改为酸奶）、瘦肉（猪瘦肉或鸡肉50-75g/天，剁碎或制成肉末粥）、豆制品（豆腐50g/天）；蔬菜（菠菜、冬瓜、白菜等）300-500g/天，水果（苹果、香蕉、橙子等）200g/天，补充维生素和膳食纤维；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸、辛辣刺激；每日分5-6餐（三餐加两次加餐），加餐可选择坚果（10g/次）、营养粉（如乳清蛋白粉10g/次，溶于温水中），减轻胃肠道负担，提高营养吸收效率。营养补充剂使用护理：入院第3天，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次，共3次，滴注时控制速度（20滴/分），观察患者有无发热、皮疹等过敏反应（无异常）；同时给予复合维生素B片口服，每日3次，每次1片，补充维生素，改善食欲。营养指标监测：每周复查血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白（入院第1天总蛋白55g/L、白蛋白28g/L、血红蛋白105g/L；第7天总蛋白58g/L、白蛋白30g/L、血红蛋白108g/L；第14天总蛋白62g/L、白蛋白32g/L、血红蛋白112g/L）；每日观察患者进食情况，记录进食量，若进食量不足，及时与医生沟通，调整饮食计划或增加营养补充剂。（三）体温过高护理干预体温监测：入院前3天，每4小时测量1次体温（包括夜间），记录体温变化趋势；体温降至37.2℃以下后，改为每日测量4次（6:00、10:00、14:00、18:00）。降温护理：患者入院时体温37.8℃，给予物理降温：用32-34℃温水擦拭额头、双侧腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟复测体温（降至37.5℃）；告知患者出汗后及时更换衣物，保持皮肤干燥，避免受凉；若体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服（患者住院期间未出现高热，未使用退热药）。休息与环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境过热加重出汗；指导患者保证充足休息，每日卧床休息时间不少于10小时，减少体力消耗，促进机体恢复；夜间减少探视，拉上窗帘，创造良好睡眠环境，改善睡眠质量。水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量1000-1200ml（根据腹水情况调整），补充因低热、盗汗丢失的水分，同时促进代谢产物排出；若患者饮水困难，可给予口服补液盐或静脉补液（患者能自主饮水，未静脉补液）。（四）焦虑护理干预心理沟通：入院后每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的具体原因（担心治疗效果、经济负担、家庭照顾）；针对患者担忧，用通俗易懂的语言解释结核性腹膜炎的治疗方案（抗结核治疗疗程12-18个月，多数患者可治愈）、治疗费用（抗结核药物纳入国家免费政策，减轻经济负担），缓解其顾虑；分享同病房康复患者的案例（经患者同意），增强治疗信心。家庭支持指导：联系患者家属（其丈夫），告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴、鼓励患者，参与患者饮食准备、护理过程，让患者感受到家庭支持；告知家属避免在患者面前谈论负面话题，共同营造积极的治疗氛围。放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸训练（每日3次，每次5-10分钟：用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气5秒）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次15分钟），缓解焦虑情绪，改善睡眠。睡眠护理：评估患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、醒次数；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免情绪激动；睡前可听轻柔音乐、用温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进睡眠；患者入院第1天入睡困难（2小时后入睡，醒2次），经干预后第7天入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长增至6.5小时/晚，SAS评分降至45分。（五）知识缺乏护理干预个性化宣教：根据患者文化程度（初中），采用“口头讲解+图文手册”的方式进行宣教：疾病知识：讲解结核性腹膜炎的病因（结核分枝杆菌感染腹膜）、传播途径（主要通过腹腔内结核病灶蔓延，少数经血液传播）、临床表现（腹胀、腹痛、低热、盗汗、体重下降），告知患者其病情为渗出型，及时治疗预后良好。用药指导：列出抗结核药物清单（异烟肼0.3g口服，每日1次，早餐后；利福平0.45g口服，每日1次，早餐前空腹；吡嗪酰胺0.5g口服，每日3次，饭后；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次，早餐后），告知每种药物的作用、服用时间（如利福平空腹服用吸收好）、疗程（12-18个月，不可自行停药或减量，否则易导致耐药）；讲解常见副作用及应对方法（如异烟肼可能引起手脚麻木，可遵医嘱服用维生素B6；利福平可能导致尿液、汗液呈橙红色，为正常现象，无需紧张；吡嗪酰胺可能引起关节痛，避免剧烈活动，必要时遵医嘱用药）。自我护理：指导患者出院后每日测量腹围、体重、尿量，记录变化；教会患者腹围测量方法（空腹、平脐、软尺松紧适宜）；告知患者饮食注意事项（低盐、高蛋白、高热量、易消化）、休息与活动（避免劳累，逐渐增加活动量，如散步15-20分钟/天）、复查时间（出院后每周复查血常规、肝肾功能，每2周复查腹围、腹部B超，每月复查T-SPOT.TB、血沉）。操作指导与评估：让患者现场演示腹围测量、体重监测方法，纠正操作错误（如初始测量时软尺过紧，指导后调整至适宜松紧度）；通过提问方式评估知识掌握程度（如“抗结核药需吃多久？”“利福平为什么要空腹吃？”），患者能准确回答80%以上问题，对未掌握内容（如乙胺丁醇的副作用）再次强化讲解。宣教资料发放：为患者发放《结核性腹膜炎患者护理手册》，包含疾病知识、用药清单、饮食食谱、复查时间表等内容，便于患者出院后查阅；告知患者可通过医院公众号获取更多疾病相关知识，或拨打科室护理咨询电话（XXX-XXXXXXX）答疑。（六）潜在并发症护理干预电解质紊乱预防与护理：每日监测血钾、血钠、血氯（入院第1天血钾3.8mmol/L、血钠135mmol/L，第3天血钾3.6mmol/L，加用氯化钾后第7天升至3.9mmol/L，住院期间血钠、血氯均正常）；观察患者有无低钾血症表现（乏力、腹胀、心律失常）或高钾血症表现（肢体麻木、心慌），发现异常及时报告医生；指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆），辅助维持电解质平衡。药物性肝损伤预防与护理：每周复查肝功能（ALT、AST、总胆红素），入院第1天ALT35U/L、AST32U/L，第7天ALT40U/L（轻度升高，医生判断为药物早期反应，未调整用药，继续观察），第14天ALT38U/L；告知患者避免服用其他肝损伤药物（如感冒药、保健品），若出现食欲减退、黄疸（皮肤、巩膜发黄）、尿色加深，及时就医；指导患者饮食清淡，避免油腻食物，减轻肝脏负担。腹腔感染预防与护理：观察患者体温变化（若体温再次升高，警惕感染）、腹水性状（若腹水由淡黄色浑浊变为脓性、有臭味，提示感染）；腹腔穿刺放液术后严格无菌操作，穿刺点每日换药1次，观察有无红肿、渗液（术后3天穿刺点愈合良好，无感染征象）；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免受凉，预防呼吸道感染（因感染可能诱发腹腔感染）。肝性脑病预防与护理：虽患者无肝硬化，但大量放腹水后仍需警惕肝性脑病，每日观察患者意识状态（如有无嗜睡、行为异常、言语不清），每周复查血氨（入院第1天血氨25μmol/L，第14天28μmol/L，均正常）；避免大量放腹水（单次放液不超过3000ml），放液后补充白蛋白，维持胶体渗透压；指导患者避免进食过多蛋白质（循序渐进增加，避免短期内大量摄入），防止血氨升高。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，各项护理目标基本达成：体液过多：腹围从95cm降至88cm，双下肢水肿消退，腹部B超示腹水深度从8cm降至5cm，每日尿量维持在1200-1500ml，无体液不足表现。营养失调：食欲明显改善，每日进食量恢复至病前80%以上，体重从52kg增至53kg，血清白蛋白从28g/L升至32g/L，血红蛋白从105g/L升至112g/L。体温过高：入院1周后体温降至37.2℃以下，盗汗症状消失，住院期间无高热发生。焦虑：SAS评分从65分降至45分，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量改善，能主动配合治疗。知识缺乏：能准确复述疾病知识、用药方法及复查时间，掌握腹围测量、体重监测技能，知识掌握率达85%以上。潜在并发症：住院期间无电解质紊乱、药物性肝损伤、腹腔感染、肝性脑病发生，各项生化指标稳定。（二）护理过程中的优点动态监测及时：对腹围、体重、尿量、体温、营养指标等进行每日监测，能早期发现病情变化（如血钾轻度降低），及时调整护理措施，避免病情加重。个性化护理到位：根据患者文化程度、心理