结节性多动脉炎皮肤溃疡血管活性药物个案护理

结节性多动脉炎皮肤溃疡血管活性药物个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，农民，因“双下肢红斑、疼痛伴溃疡1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢散在红色斑丘疹，伴轻度瘙痒及触痛，未予重视。随后红斑逐渐扩大，部分出现破溃，流出淡黄色渗液，伴明显疼痛，夜间为重，影响睡眠。在外院就诊，予“碘伏消毒、莫匹罗星软膏外涂”等对症处理后，溃疡无明显好转。3天前患者双下肢溃疡面积进一步扩大，疼痛加剧，行走困难，伴发热，体温最高达38.5℃，为求进一步诊治来我院，门诊以“皮肤溃疡原因待查”收入我科。（三）入院查体T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢对称肿胀，以小腿下段为著，皮肤温度升高；双小腿可见多处大小不等的溃疡，左侧最大溃疡约4cm×5cm，右侧最大溃疡约3cm×4cm，溃疡边缘不规则，基底呈暗红色，覆盖黄色脓性分泌物，触痛明显；溃疡周围皮肤可见多个紫红色结节，直径约0.5-1.5cm，质硬，压痛阳性；双足背动脉搏动减弱，皮温较健侧降低，毛细血管充盈时间延长至3秒。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数350×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）85mm/h；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L；抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；类风湿因子（RF）阴性；补体C3、C4正常。2.影像学检查：双下肢血管超声：双下肢动脉内膜增厚，管腔狭窄，血流速度减慢；双下肢深静脉未见血栓形成。皮肤溃疡创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛敏感。3.病理检查：取右小腿溃疡边缘皮肤组织行病理检查，结果提示：真皮及皮下组织小动脉壁纤维素样坏死，血管周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合结节性多动脉炎改变。（五）诊断与治疗方案1.诊断：结节性多动脉炎伴皮肤溃疡；高血压病2级（很高危组）；皮肤软组织感染。2.治疗方案：予卧床休息，抬高患肢；抗感染：头孢呋辛钠1.5givgttq8h；糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd；血管活性药物：前列地尔注射液10μgivgttqd，改善微循环；对症支持治疗：止痛（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）、营养支持（复方氨基酸注射液250mlivgttqd）等；创面护理：予清创换药，促进创面愈合。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与结节性多动脉炎导致血管炎症、组织缺血坏死及皮肤感染有关。患者双小腿存在多处溃疡，左侧最大4cm×5cm，右侧最大3cm×4cm，基底覆盖脓性分泌物，周围有紫红色结节。（二）慢性疼痛与皮肤溃疡、血管炎症及组织缺血缺氧有关。患者主诉双下肢溃疡处疼痛剧烈，NRS评分8分，夜间加重，影响睡眠。（三）组织灌注不足（双下肢）与结节性多动脉炎引起的动脉狭窄、血流速度减慢有关。患者双足背动脉搏动减弱，皮温降低，毛细血管充盈时间延长至3秒。（四）体温过高与皮肤软组织感染有关。患者入院时体温38.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，创面分泌物培养为金黄色葡萄球菌。（五）睡眠形态紊乱与双下肢剧烈疼痛有关。患者因疼痛夜间难以入睡，平均睡眠时间不足4小时，白天精神萎靡。（六）焦虑与疾病病程长、创面愈合缓慢、担心预后有关。患者入院后常表现为烦躁不安，反复询问病情，对治疗缺乏信心。（七）知识缺乏与对结节性多动脉炎疾病知识、血管活性药物使用方法及自我护理知识不了解有关。患者从未听说过该疾病，不知道如何保护患肢，对所用药物的作用及注意事项不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者双下肢溃疡创面渗液减少，脓性分泌物清除，创面周围红肿减轻。2.患者疼痛缓解，NRS评分降至4分以下，睡眠质量改善，平均睡眠时间达到6小时以上。3.患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规及炎症指标（CRP、ESR）较前下降。4.患者双下肢组织灌注得到改善，足背动脉搏动增强，皮温升高，毛细血管充盈时间缩短至2秒以内。5.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（入院8-30天）1.患者双下肢溃疡创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，部分小溃疡愈合。2.患者疼痛基本缓解，NRS评分降至2分以下，睡眠恢复正常。3.患者掌握结节性多动脉炎的疾病知识、血管活性药物使用注意事项及自我护理方法。4.患者焦虑情绪消失，对治疗及预后有信心，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理1.创面清创换药：严格遵循无菌操作原则，每日换药1次。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织；再用碘伏消毒创面周围皮肤，范围至创面外5cm；然后用庆大霉素纱布湿敷创面，最后覆盖无菌纱布。换药过程中动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。观察创面愈合情况，记录创面大小、渗液量、颜色及肉芽组织生长情况。入院第5天，患者双下肢溃疡渗液明显减少，脓性分泌物消失，创面周围红肿减轻，可见少量新鲜肉芽组织生长。2.患肢护理：指导患者卧床休息，抬高患肢，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免患肢受压，防止创面加重。保持患肢皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓皮肤。每日观察患肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况。3.感染控制：遵医嘱准确使用抗生素，头孢呋辛钠1.5givgttq8h，确保药物按时按量输入。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。定期复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，监测感染控制情况。入院第3天，患者体温降至37.0℃，血常规白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；入院第7天，CRP降至25mg/L，ESR降至50mm/h。（二）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛发生时间、部位、性质、持续时间及诱发因素。2.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，疼痛剧烈时可临时加用曲马多缓释片50mgpo。观察药物止痛效果及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等。入院第2天，患者疼痛NRS评分降至6分；入院第4天，降至4分以下。3.非药物止痛：采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、舒适，减少外界刺激。夜间睡觉时可适当抬高患肢，减轻疼痛对睡眠的影响。（三）组织灌注不足的护理1.血管活性药物护理：遵医嘱使用前列地尔注射液10μgivgttqd，该药物具有扩张血管、改善微循环的作用。输注时严格控制滴速，每分钟10-15滴，避免滴速过快引起头晕、心慌等不良反应。观察药物疗效，如患肢皮温、足背动脉搏动及毛细血管充盈时间变化。输注过程中密切观察患者有无面色潮红、头痛、恶心等不适，如有异常及时报告医生处理。入院第5天，患者双足背动脉搏动较前增强，皮温升高，毛细血管充盈时间缩短至2秒。2.血压监测：患者有高血压病史，每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录血压变化情况。遵医嘱服用硝苯地平缓释片，确保血压控制在130/80mmHg左右。避免血压过高或过低影响肢体灌注。3.体位护理：除抬高患肢外，避免长时间站立或坐位，定时翻身，防止肢体受压影响血液循环。指导患者进行适当的足部活动，如踝关节屈伸运动，促进下肢血液循环。（四）体温过高的护理1.体温监测：每日监测体温4次，体温超过38.5℃时每2小时监测1次，记录体温变化趋势。2.降温处理：体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服降温。降温过程中观察患者出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。3.补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失。遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。（五）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：每日评估患者睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠质量、入睡困难程度等。2.创造良好睡眠环境：保持病室安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。减少夜间护理操作，避免干扰患者睡眠。3.促进睡眠措施：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶或用温水泡脚。对于疼痛影响睡眠者，确保止痛药物在睡前发挥疗效。入院第6天，患者平均睡眠时间达到6.5小时，睡眠质量明显改善。（六）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑原因。向患者讲解结节性多动脉炎的疾病知识、治疗方案及预后，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。邀请家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。入院第10天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解结节性多动脉炎的病因、临床表现、治疗方法及注意事项。发放疾病宣传手册，让患者随时查阅。定期组织患者及家属参加健康讲座，加深对疾病的了解。2.药物知识宣教：向患者介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应。重点讲解血管活性药物前列地尔的使用注意事项，如滴速控制、不良反应观察等；糖皮质激素的作用及长期使用的副作用，如血糖升高、骨质疏松等，告知患者定期复查相关指标。3.自我护理知识宣教：指导患者注意保暖，避免寒冷刺激；避免吸烟及接触二手烟，防止血管痉挛；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣刺激性食物；保持患肢清洁，避免外伤，穿宽松、柔软的鞋袜；遵医嘱按时服药，定期复查，如有不适及时就诊。通过提问、示范等方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：采用生理盐水冲洗+碘伏消毒+庆大霉素纱布湿敷的换药方案，严格无菌操作，有效控制了创面感染，促进了肉芽组织生长。同时，详细记录创面愈合情况，为治疗方案调整提供了可靠依据。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量和种类，结合非药物止痛方法，有效缓解了患者疼痛，改善了睡眠质量。3.血管活性药物护理规范化：严格控制前列地尔的输注速度，密切观察药物不良反应，确保了药物的安全有效使用，改善了患者双下肢组织灌注。（二）护理不足1.患者早期创面换药时疼痛明显：虽然采用了止痛药物，但在换药操作过程中，患者仍感到剧烈疼痛，增加了患者的痛苦。2.患者对糖皮质激素副作用的认知不足：尽管进行了药物知识宣教，但患者对糖皮质激素可能引起的血糖升高、骨质疏松等副作用重视程度不够，未积极配合相关检查和预防措施。3.出院指导的延续性有待加强：患者出院后需要长期自我护理和定期复查，但目前缺乏有效的出院后随访机制，可能影响患者的长期预后。（三）改进措施1.优化创面换药流程：在换药前30分钟给予患者口服止痛药物，待药物起效后再进行换药操作；换药时采用温和的冲洗液，动作更加轻柔，减少对创面的刺激。同时，可考虑使用局部麻醉药膏涂抹创面周围皮肤，进一步减轻换药时的疼痛。2.加强糖皮质激素副作用的宣教：采用案例分析、图片展示等方式，让患者直观了解糖皮质激素的副作用；制定详细的检查计划，定期监测患者血糖、骨密度等指标；指导患者