戒断综合征合并谵妄个案护理

戒断综合征合并谵妄个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，48岁，已婚，初中文化，个体户，因“停饮白酒后出现意识模糊、肢体震颤3天，加重伴躁动1天”于202X年X月X日15:00入院。患者既往有长期饮酒史20年，每日饮用52度白酒约500-750ml，饮酒史中无戒酒尝试，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。家族中父亲有饮酒史，无精神疾病家族史。（二）入院病情描述患者3天前因家人劝阻停止饮酒，当日晚间出现双手不自主震颤，呈细颤，无明显意识异常；2天前震颤加重，波及双上肢，伴夜间睡眠差，易醒，醒后胡言乱语，称“看到房间里有小动物跑”，家属未重视；1天前患者出现意识模糊，对时间、地点、人物定向力障碍，问其“现在在哪里”回答“在家中”，问其“今天几号”无法回答，且出现躁动不安，反复试图下床，喊叫“有人要抓我”，家属无法约束，遂拨打120送至我院急诊。急诊查体：体温38.1℃，脉搏116次/分，呼吸23次/分，血压165/102mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。急诊给予“地西泮10mg静脉推注”后躁动稍缓解，为进一步治疗收入我科（神经内科）。（三）入院评估意识状态评估：采用意识模糊评估量表（CAM-ICU）评估，患者存在急性起病（3天内出现意识变化）、注意力不集中（呼叫姓名3次需2次以上才能回应，回答问题时频繁走神）、意识水平改变（意识模糊，呈嗜睡与躁动交替状态）、认知功能紊乱（存在幻觉，称“看到墙上有虫子爬”，对近期事件记忆障碍，无法回忆入院前1天发生的事情），CAM-ICU评分为阳性，确诊为谵妄。戒断症状评估：采用酒精戒断评估量表（CIWA-Ar）评估，患者双手震颤（肉眼可见，持续存在）评4分，恶心呕吐（无）评0分，震颤（双上肢）评4分，出汗（额头及腋下可见明显汗液）评3分，焦虑（躁动不安，表情紧张）评4分，视物模糊（无）评0分，auditorydisturbances（幻听，称“听到有人叫我名字”）评3分，头痛（患者主诉头部胀痛）评3分，定向力障碍（对时间、地点定向错误）评2分，CIWA-Ar总评分为27分，属于重度酒精戒断综合征。体格检查：体温37.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压158/98mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志模糊，躁动时查体不合作，嗜睡时可配合部分检查。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双手及双上肢可见不自主细颤，肌力检查不配合（躁动时肢体抵抗），嗜睡时查四肢肌力约4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（1）实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；电解质：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血氨45μmol/L（参考值18-72μmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L（参考值50-310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s）。（2）影像学检查：头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，考虑轻度脑萎缩；胸部CT示：双肺纹理增多、增粗，未见明显炎症及占位性病变；腹部超声示：肝脏回声增粗，考虑酒精性肝病，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。（3）心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。（4）脑电图：可见弥漫性慢波活动，以θ波为主，未见癫痫样放电。（四）入院诊断重度酒精戒断综合征合并谵妄酒精性肝病（轻度）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）轻度脑萎缩二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与酒精戒断导致中枢神经系统功能紊乱，神经递质失衡（如γ-氨基丁酸减少、去甲肾上腺素增多）有关依据：患者入院时意识模糊，CAM-ICU评分阳性，存在定向力障碍、幻觉及记忆障碍，CIWA-Ar评分27分，符合重度戒断综合征合并谵妄表现；头颅CT示轻度脑萎缩，脑电图见弥漫性慢波，提示中枢神经系统功能异常。（二）有受伤的风险：与谵妄所致的躁动不安、意识模糊、定向力障碍及肢体震颤有关依据：患者入院后反复试图下床，躁动时喊叫、肢体抵抗，存在坠床风险；双手及双上肢不自主震颤，可能导致持物不稳、碰撞受伤；意识模糊状态下对环境危险识别能力下降。（三）睡眠形态紊乱：与酒精戒断引起的中枢神经兴奋、谵妄所致的意识交替（嗜睡与躁动）有关依据：患者家属主诉其停饮后夜间睡眠差、易醒；入院观察发现患者白天嗜睡（每次可持续1-2小时），夜间躁动明显（凌晨2-5点频繁醒来、喊叫），睡眠周期紊乱，总睡眠时间估计不足4小时/天。（四）营养失调：低于机体需要量，与长期饮酒导致的食欲下降、肝功能损伤（影响营养吸收）、电解质紊乱有关依据：患者长期饮酒，家属称其近1年食欲差，每餐进食量约为正常时的1/2；入院查白蛋白32g/L（低于正常），血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L（均低于正常）；BMI21.8kg/m²，接近正常下限，结合食欲情况及实验室指标，提示营养摄入不足。（五）焦虑：与酒精戒断引起的躯体不适（震颤、头痛）、谵妄所致的感知觉异常（幻觉、错觉）及对疾病预后的担忧有关依据：患者躁动时表情紧张，主诉头部胀痛；存在“有人要抓我”“看到虫子爬”等幻觉，导致情绪恐惧、焦虑；家属沟通时提及患者曾说“不知道自己能不能好”，表现出对预后的担忧。（六）知识缺乏：患者及家属缺乏酒精戒断综合征的相关知识（如戒断症状、危害）及复饮预防知识依据：患者既往无戒酒尝试，停饮后出现震颤、意识异常时未及时就医；家属对“为何停酒后会出现精神异常”“如何帮助患者避免复饮”等问题表示不清楚，入院时询问“这种病会不会留下后遗症”，提示对疾病知识及后续护理认知不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）稳定在正常范围（体温36.0-37.2℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-140/60-90mmHg），CIWA-Ar评分降至10分以下，谵妄症状减轻（CAM-ICU评分转为阴性，幻觉、躁动消失，定向力基本恢复）。患者未发生坠床、碰撞等受伤事件，安全得到保障。患者睡眠周期逐渐规律，夜间连续睡眠时间达到5-6小时/天，白天嗜睡次数减少至1次以内（每次不超过30分钟）。患者能少量进食流质或半流质饮食（如米汤、小米粥），每日摄入量约500-800ml，血钾、血钠水平恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠137-147mmol/L）。患者焦虑情绪缓解，躁动次数减少至每日1-2次（每次持续时间不超过30分钟），能配合简单的护理操作（如测量生命体征）。患者及家属能说出酒精戒断综合征的常见戒断症状（如震颤、意识异常）及及时就医的重要性。（二）中期目标（入院4-7天）患者意识状态完全恢复正常，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆功能改善（能回忆入院后发生的主要事件），CIWA-Ar评分维持在0-5分。患者能自主进食半流质或软食，每日进食量达到1000-1200ml，白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况改善。患者睡眠形态恢复正常，夜间连续睡眠时间达到6-7小时/天，无白天嗜睡，睡眠质量良好。患者焦虑情绪基本消失，能主动与医护人员、家属沟通，表达自身需求（如“我想喝水”“我有点累”）。患者及家属能说出复饮的危害及3-4种预防复饮的方法（如避免接触饮酒场景、寻求家属支持）。（三）长期目标（出院前及出院后1个月）患者出院时无戒断症状及谵妄复发，肝功能指标（ALT、AST）降至接近正常范围，营养状况良好（BMI维持在22-24kg/m²）。患者掌握自我监测戒断症状的方法，出院后1个月内无复饮行为，能规律作息、合理饮食。患者及家属能熟练掌握复饮预防知识及应对技巧，家属能有效给予患者心理支持，患者心理状态稳定。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理生命体征监测：入院后给予持续心电监护，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录于护理单；若患者躁动明显，测量时需2名护士配合（1名固定患者肢体，1名操作仪器），确保数据准确。入院当天16:00患者体温37.9℃，给予物理降温（温水擦浴额头、颈部、腋窝），30分钟后复测体温37.5℃；18:00脉搏108次/分，遵医嘱给予美托洛尔12.5mg口服，2小时后复测脉搏98次/分；夜间每2小时查看监护仪数据，凌晨3:00血压150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，1小时后血压降至140/90mmHg。入院第2天起，若生命体征稳定（连续3次测量在正常范围），改为每2小时监测1次；入院第3天，生命体征均稳定，改为每4小时监测1次。意识与戒断症状评估：每4小时采用CIWA-Ar量表评估戒断症状，每8小时采用CAM-ICU量表评估谵妄状态，记录评分变化及患者表现（如幻觉、震颤程度）。入院当天17:00CIWA-Ar评分25分，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，1小时后复测评分20分；21:00评分18分，再次给予地西泮5mg静脉推注，1小时后评分15分；次日8:00评分12分，改为地西泮5mg口服，每6小时1次；次日16:00评分10分，调整为地西泮2.5mg口服，每6小时1次；入院第3天8:00评分8分，继续维持该剂量；入院第4天评分6分，改为地西泮2.5mg口服，每8小时1次；入院第5天评分5分，停药。谵妄评估方面，入院当天CAM-ICU阳性，患者仍有“看到虫子”的幻觉；入院第2天10:00评估，患者幻觉消失，但定向力仍稍差（对日期回答错误），评分为可疑阳性；入院第3天8:00评估，定向力准确（能说出“现在在医院神经内科，今天是X月X日”），无幻觉，CAM-ICU转为阴性。实验室指标监测：入院当天完善血尿常规、肝肾功能、电解质等检查后，第2天复查电解质（血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L），第3天复查电解质（血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L）、肝功能（ALT78U/L，AST95U/L），第5天复查肝功能（ALT65U/L，AST80U/L）、白蛋白（33g/L），第7天复查肝功能（ALT50U/L，AST60U/L）、白蛋白（35g/L），根据结果调整护理措施（如电解质正常后停止静脉补钾、补钠）。脑电图与影像学复查：入院第3天复查脑电图，示弥漫性慢波减少，以α波为主，提示中枢神经功能改善；入院第7天复查头颅CT，脑萎缩表现无加重，排除其他颅内病变。（二）安全护理环境安全管理：将患者安置在单人病房（减少外界刺激），病房内光线柔和（避免强光刺激诱发躁动），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；移除病房内尖锐物品（如水果刀、玻璃杯）、电源插座（避免触电风险），床旁桌放置于远离床沿一侧，防止患者躁动时碰撞；病床安装双侧床栏，拉起床栏并固定（防止坠床），床栏外侧包裹软布（避免患者碰撞受伤）。专人陪护与约束护理：入院前3天（患者躁动明显时），告知家属需24小时专人陪护（若家属无法陪护，联系医院护工协助），陪护人员需随时观察患者状态，避免患者自行下床；若患者躁动剧烈（如试图撕扯输液管、打骂陪护人员），遵医嘱给予保护性约束（使用棉质约束带约束双腕、双踝，约束带松紧度以能伸入1指为宜），约束期间每1小时查看约束部位皮肤情况（有无发红、破损），每2小时松解约束带1次（每次15-20分钟），协助患者活动肢体；约束时向家属解释约束目的（避免患者受伤），缓解家属焦虑，约束记录需注明约束时间、原因、松解时间及皮肤情况。跌倒风险干预：患者入院时跌倒风险评估为高风险（评分8分），在床头放置“防跌倒”标识；协助患者在床上排便（使用便盆），避免患者自行下床如厕；若患者需下床活动（入院第4天意识恢复后），需护士或家属搀扶，穿防滑鞋，病房地面保持干燥（避免水渍）；告知患者及家属跌倒的危害，强调需有人陪同活动。（三）谵妄与睡眠护理谵妄非药物干预：①定向力训练：每2小时与患者沟通1次，告知患者当前时间（“现在是上午10点，星期一”）、地点（“你在医院神经内科病房，正在接受治疗”）、人物（“我是你的责任护士小张”），使用日历、时钟放在患者床旁，方便患者查看；②感知觉刺激控制：避免病房内噪音（如关闭电视、减少人员走动），与患者沟通时语速缓慢、声音温和，避免大声喊叫（防止加重躁动）；若患者出现幻觉（如“看到虫子”），不否定患者感受，而是温和解释（“我没有看到虫子，可能是你现在身体不舒服产生的感觉，我们一起观察，有情况我会帮你”），转移患者注意力（如给患者看熟悉的照片、听轻柔的音乐）；③认知功能训练：入院第3天患者意识好转后，协助患者进行简单的认知训练（如辨认水果图片、数数字1-10），每次训练10-15分钟，每日2次，避免过度疲劳。药物干预护理：遵医嘱给予地西泮（抗戒断、镇静）、奥氮平（抗精神病，改善幻觉），用药前核对患者姓名、床号、药物剂量，静脉推注地西泮时速度缓慢（10mg/5分钟），观察患者有无呼吸抑制（如呼吸频率减慢、血氧饱和度下降）；口服奥氮平时，若患者躁动不配合，将药片研碎后混入少量米汤中喂服，喂服后观察患者有无呕吐（确保药物服下），记录用药时间、剂量及患者反应（如躁动是否缓解、有无嗜睡加重）。入院当天22:00遵医嘱给予奥氮平5mg口服，次日8:00患者幻觉消失，未出现明显嗜睡，继续维持该剂量至入院第5天，患者意识完全正常后停药。睡眠干预：①作息规律调整：白天（8:00-18:00）每2小时唤醒患者1次（若患者嗜睡），协助患者进行简单活动（如坐在床边、缓慢行走），避免白天长时间睡眠；夜间（21:00后）保持病房安静，关闭大灯，开地灯，拉上窗帘，创造睡眠环境；②睡眠卫生指导：睡前1小时协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），避免睡前饮用咖啡、浓茶（患者无饮茶习惯，告知家属避免给患者喂食刺激性食物）；若患者夜间清醒，轻声安抚（如“现在是晚上，该睡觉了，有我在你放心”），避免与患者进行复杂沟通（防止兴奋）；③药物辅助睡眠：入院第1天患者夜间躁动明显，遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg口服，服药后30分钟患者入睡，持续睡眠3小时；入院第2天夜间仍有短暂清醒，再次给予佐匹克隆3.75mg口服，睡眠持续4小时；入院第3天患者夜间可自主入睡，无需药物辅助。（四）营养支持护理饮食指导与协助：入院第1天（患者意识模糊、躁动时），给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每2小时喂食1次（由家属或护士喂食，喂食时抬高床头30°，防止呛咳）；入院第2天（患者意识好转），改为半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），每次150-200ml，每日5-6次（少量多餐，减轻肝脏负担），告知家属避免给患者喂食油腻、辛辣食物（如肥肉、辣椒），避免饮酒及含酒精的食物（如酒心巧克力）；入院第4天（患者意识正常），改为软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），每日3餐，每餐200-250ml，加餐2次（上午10点、下午3点，给予牛奶、苹果泥）。电解质补充：入院当天遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注（滴速40滴/分），10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钠注射液10ml静脉滴注，补钾、补钠期间每4小时监测电解质水平，观察患者有无腹胀、心律失常（补钾不良反应）；入院第2天血钾3.4mmol/L，继续静脉补钾（剂量同前），血钠135mmol/L，改为口服补液盐（每次1袋，每日3次）；入院第3天血钾3.6mmol/L、血钠138mmol/L，停止静脉补液，继续口服补液盐1天，次日复查电解质正常，停用补液盐。营养状况监测：每日记录患者进食量（如“早餐小米粥150ml，鸡蛋羹1个”），每周测量体重1次（固定时间：早餐前空腹，穿同样衣物），入院第1天体重65kg，第7天体重66kg；定期复查白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况，入院第7天白蛋白35g/L，达到正常范围，停止特殊营养干预，改为常规饮食指导。（五）心理护理患者心理干预：入院前3天（患者意识模糊、躁动时），采用非语言沟通为主（如握住患者双手、轻拍肩膀），给予肢体安慰，减少患者恐惧；意识好转后，采用语言沟通（语速缓慢、语气温和），倾听患者主诉（如“你现在感觉哪里不舒服”），对患者的感受表示理解（如“我知道你之前看到一些奇怪的东西，现在好了就不用怕了”）；向患者解释疾病原因（“你这些症状是因为长期喝酒，突然停止后身体出现的反应，只要配合治疗，很快会好起来”），告知治疗进展（如“你的震颤已经减轻了，意识也越来越清楚了”），增强患者治疗信心。家属心理支持：入院当天与家属沟通，告知患者病情（重度戒断综合征合并谵妄，目前生命体征稳定，需积极配合治疗），解释谵妄的暂时性（“这种意识异常是暂时的，治疗后会恢复，一般不会留下后遗症”），缓解家属焦虑；每日向家属反馈患者病情变化（如“今天患者的戒断评分降低了，幻觉消失了”），指导家属如何与患者沟通（如“和患者说话时要简单明了，不要讲复杂的事情”）；鼓励家属给予患者情感支持（如“多陪患者说说话，回忆一些开心的事情，有助于患者恢复”）。焦虑情绪缓解：患者意识正常后，若仍有焦虑（如担心疾病复发），采用放松训练（如深呼吸训练：指导患者缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，每次训练5-10分钟，每日2次）；告知患者若出现焦虑、震颤等不适，及时告知医护人员（“只要你及时说，我们会帮你处理，不用害怕”）；入院第5天，患者焦虑情绪基本消失，能主动与护士聊天，分享家庭生活。（六）健康指导疾病知识指导：入院第4天（患者意识正常后），采用口头讲解+宣传册（图文并茂）的方式，向患者及家属讲解酒精戒断综合征的知识：①戒断症状（震颤、意识异常、焦虑等）及发生原因（长期饮酒导致中枢神经适应，停饮后神经兴奋）；②治疗方法（药物缓解戒断症状、营养支持、对症治疗）；③危害（若不治疗可能出现癫痫发作、呼吸抑制，甚至危及生命），强调及时就医的重要性（“以后如果再停饮后出现震颤、胡言乱语，要马上来医院”）。复饮预防指导：①避免诱因：告知患者出院后避免接触饮酒场景（如酒吧、酒局），避免与饮酒的朋友来往，家属协助监督；②替代行为：指导患者培养兴趣爱好（如散步、下棋、养花），转移对酒精的注意力；③心理应对：告知患者若出现想喝酒的冲动，可通过深呼吸、给家属打电话、散步等方式缓解；④家属支持：指导家属给予患者心理支持，避免指责患者（如“不要说‘你怎么又想喝酒’，而是说‘我们一起想办法克服’”），定期与患者沟通，了解其心理状态。出院后自我监测与随访指导：①自我监测：告知患者出院后注意观察自身情况，若出现震颤、头痛、睡眠差、情绪异常等症状，可能是戒断症状复发，需及时就医；②定期复查：指导患者出院后1周复查肝功能、电解质，1个月复查头颅CT，3个月后再次复查肝功能，若出现异常及时就诊；③随访管理：告知患者及家属科室联系电话，出院后1个月内每周电话随访1次（了解患者有无复饮、症状复发情况），1个月后每月随访1次，持续3个月。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过7天的护理干预，达到预期目标：①生命体征稳定（出院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg），CIWA-Ar评分5分，CAM-ICU评分阴性，意识完全恢复正常，定向力准确，无幻觉、躁动；②住院期间未发生坠床、碰撞等受伤事件，安全得到保障；③睡眠形态恢复正常（夜间连续睡眠6-7小时，无白天嗜睡）；④营养状况改善（白蛋白35g/L，血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，体重66kg）；⑤焦虑情绪消失，能主动沟通，配合治疗护理；⑥患者及家属能说出酒精戒断综合征的常见症状、复饮危害及3种预防复饮的方法，知识掌握良好。患者于入院第7天康复出院，出院后1个月随访，无复饮行为，肝功能指标（ALT45U/L，AST50U/L）接近正常，心理状态稳定。（二）护理成功之处病情监测及时准确：通过持续心电监护、定期评估CIWA-Ar及CAM-ICU评分，早期识别患者戒断症状加重及谵妄变化，及时调整药物剂量（如地西泮从静脉推注改为口服，逐渐减量），有效控制病情进展，未出现癫痫、呼吸抑制等严重并发症。安全护理措施到位：针对患者躁动、定向力障碍的特点，采取单人病房、床栏防护、专人陪护、保护性约束等措施，同时移除环境危险因素，住院期间无安全事件发生，保障了患者安全。多维度干预