经皮主动脉瓣置换术后个案护理

经皮主动脉瓣置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，68岁，住院号：2025061208，因“活动后胸闷气促3年，加重1周”于2025年6月12日入院。患者为退休教师，文化程度高中，医保类型为职工医保，家属（女儿）陪同入院，对患者病情关注度高，积极配合诊疗，但对术后康复知识了解较少。患者既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常生活能力评分（ADL）为65分，需部分依赖他人协助（如洗澡、上下楼梯）。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，初始表现为快走500米后出现，休息5-10分钟可缓解，未予重视。1年前症状加重，走200米即出现胸闷，伴心悸，夜间偶有憋醒，需坐起后缓解，在外院就诊查心脏超声提示“主动脉瓣中度狭窄”，予“呋塞米、螺内酯”口服治疗，症状稍改善。1周前上述症状再次加重，走100米即出现明显胸闷气促，夜间不能平卧，需垫高枕头至30°才能入睡，伴双下肢水肿，为进一步治疗就诊我院，门诊以“主动脉瓣重度狭窄”收入心内科。入院时患者主诉“胸口发闷，走几步就喘，晚上躺不平”，视觉模拟评分（VAS）中胸闷症状评分为4分。（三）既往史高血压病史12年，最高血压170/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，入院前血压控制在145-155/85-90mmHg，未规律监测血压。2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.5-8.8mmol/L，餐后2小时血糖未监测，未使用胰岛素治疗。否认冠心病、脑梗死、慢性肾病等其他慢性病史，否认重大手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，节律齐，呼吸22次/分，呈浅快呼吸，血压152/88mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min状态下），体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，端坐位时胸闷稍缓解，回答问题切题，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及舒张期杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢评估：双下肢轻度凹陷性水肿，以脚踝部明显，按压后恢复时间约3秒，四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒。神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出，无头晕、头痛、肢体麻木等症状。（五）辅助检查心脏超声（2025年6月12日，入院当日）：主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚、钙化，活动受限，瓣口面积0.7cm²（重度狭窄），跨瓣压差65mmHg；左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左室壁厚度13mm（增厚），左室射血分数（LVEF）52%；左心房内径38mm（轻度增大），右心大小正常；彩色多普勒示主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣微量反流，估测肺动脉收缩压32mmHg（正常）。心电图（2025年6月12日）：窦性心律，心率86次/分，电轴左偏（-30°），左室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段未见明显缺血性改变。实验室检查（2025年6月12日，空腹）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L，轻度偏低），血小板210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化指标：肌酐112μmol/L（参考值44-97μmol/L，轻度升高），尿素氮7.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值155-357μmol/L，轻度升高），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），空腹血糖8.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，升高），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4-6%，升高）；心功能指标：B型脑钠肽（BNP）850pg/ml（参考值＜100pg/ml，明显升高）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（参考值＜0.04ng/ml，正常）。胸部CT（2025年6月13日）：双肺下叶少量渗出性病变，考虑肺淤血；主动脉壁钙化，心影增大（以左心室为主），无胸腔积液。颈动脉超声（2025年6月13日）：双侧颈动脉内中膜增厚（右侧1.1mm，左侧1.0mm），右侧颈总动脉分叉处见1个大小约3.5mm×2.0mm的硬斑，血流速度正常，无明显狭窄。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损：与主动脉瓣重度狭窄致左心功能不全、肺淤血有关依据：患者活动后胸闷气促，休息后缓解，夜间不能平卧；双肺底闻及湿性啰音；血氧饱和度94%（吸氧2L/min）；BNP850pg/ml，胸部CT示双肺下叶渗出性病变（肺淤血）。（二）心输出量减少：与主动脉瓣重度狭窄导致心室射血受阻、术后心功能尚未完全恢复有关依据：患者主动脉瓣瓣口面积0.7cm²（重度狭窄），跨瓣压差65mmHg；活动后心悸，左室壁增厚，左心房轻度增大；血压152/88mmHg（轻度升高），脉搏88次/分（偏快）。（三）有出血的风险：与经皮主动脉瓣置换术（TAVR）穿刺创伤、术后抗凝药物使用有关依据：患者拟行TAVR手术（右股动脉穿刺入路），术后需长期抗凝治疗；目前凝血功能正常（INR1.05），但抗凝治疗后凝血功能会发生改变，存在穿刺部位出血、消化道出血等风险。（四）急性疼痛：与TAVR术后穿刺部位组织损伤、肢体制动有关依据：TAVR手术需经股动脉穿刺，术后穿刺部位会出现疼痛；术后需制动穿刺侧肢体12-24小时，易导致肌肉僵硬、酸痛；患者术前对疼痛耐受度一般，曾主诉胸闷时伴轻微胸痛（VAS评分2分）。（五）知识缺乏（特定的）：与患者及家属对TAVR手术流程、术后康复要点（用药、饮食、活动、随访）不了解有关依据：患者及家属首次接触TAVR手术，入院时反复询问“手术会不会有危险”“术后能不能正常走路”；对术后需长期服用的抗凝药物作用、不良反应及监测要求不了解；对糖尿病、高血压与瓣膜病的关联认知不足。（六）焦虑：与担心TAVR手术效果、术后恢复情况及住院期间不适症状有关依据：患者入院时精神萎靡，呈急性病容，对诊疗过程表现出紧张；家属频繁向医护人员确认手术安排及预后；患者SAS量表评分65分（中度焦虑），主诉“晚上睡不着，总想着手术的事”。（七）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床制动、双下肢水肿、超重（BMI24.8kg/m²）有关依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿；术后需卧床制动12-24小时，骶尾部、足跟等部位受压时间长；BMI超重，皮肤受压面积增加，且老年患者皮肤弹性下降，易发生压疮。（八）血糖过高：与患者2型糖尿病病史、血糖控制不佳、手术应激有关依据：患者空腹血糖8.5mmol/L，HbA1c7.8%；入院前未规律监测餐后血糖，降糖药物（二甲双胍）剂量未调整；手术应激会导致血糖进一步升高，影响术后伤口愈合。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确护理目标如下：（一）气体交换受损护理目标患者住院期间（至出院前）：①活动后胸闷气促缓解，夜间可平卧入睡（无需垫高枕头）；②血氧饱和度维持在95%以上（未吸氧或低流量吸氧＜2L/min）；③BNP降至300pg/ml以下；④双肺底湿性啰音消失。（二）心输出量减少护理目标患者术后72小时内：①血压维持在120-140/80-90mmHg，心率维持在60-80次/分；②无头晕、乏力、心悸等心输出量不足症状；③左室射血分数稳定在50%以上（术后复查心脏超声）。（三）有出血风险护理目标患者术后至出院前：①穿刺部位无活动性渗血、血肿（渗血量＜5ml/24h，血肿直径＜3cm）；②无牙龈出血、鼻出血、黑便、呕血等全身出血症状；③INR维持在1.8-2.5（抗凝治疗期间），无严重凝血功能紊乱。（四）急性疼痛护理目标患者术后24小时内：①穿刺部位疼痛评分（NRS）降至3分以下；②肌肉僵硬、酸痛症状缓解，可配合完成床上翻身、肢体活动；③无需长期依赖镇痛药物，无药物不良反应（如恶心、头晕）。（五）知识缺乏护理目标患者及家属出院前：①能准确复述TAVR手术流程、术后常见并发症及应对措施；②能说出术后抗凝药物（华法林）、降压药、降糖药的名称、剂量、用法及主要不良反应；③能掌握术后饮食（低盐低脂糖尿病饮食）、活动（循序渐进）、随访（时间、项目）要点，复述正确率≥90%。（六）焦虑护理目标患者住院期间：①SAS量表评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；②能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）；③家属能配合医护人员给予患者心理支持，减少患者担忧。（七）有皮肤完整性受损风险护理目标患者住院期间：①骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位皮肤完整，无发红、破损、压疮（压疮风险评分≥18分，无Ⅰ期及以上压疮）；②双下肢水肿消退（水肿程度降至轻度以下）；③掌握皮肤护理方法（如保持干燥、避免摩擦）。（八）血糖过高护理目标患者住院期间：①空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；②HbA1c无进一步升高；③无高血糖相关症状（如口渴、多尿），术后伤口愈合良好（无感染、延迟愈合）。四、护理过程与干预措施患者于2025年6月15日在全麻下行经皮主动脉瓣置换术（TAVR），手术过程顺利，置入26mm生物瓣，术后返回心内科CCU监护，6月17日转入普通病房，6月22日出院，住院期间护理干预措施如下：（一）气体交换受损的护理干预体位管理：术后6小时内协助患者取平卧位（穿刺侧肢体制动），6小时后根据病情调整为半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺淤血；每2小时协助患者翻身1次（轴线翻身，避免穿刺侧肢体弯曲），翻身时观察患者呼吸情况，避免体位突然改变诱发胸闷。患者术后第1天（6月16日）可维持半坐卧位30分钟无不适，夜间可平卧入睡，无需垫高枕头。氧疗护理：术后根据血氧饱和度调整氧流量，初始予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度每1小时1次；当血氧饱和度持续＞96%时，逐渐降至2L/min，再过渡至1L/min，最后停氧。术后第2天（6月17日）患者停氧后血氧饱和度维持在95%-97%，无胸闷气促，双肺底湿性啰音消失。呼吸功能锻炼：术后6小时指导患者进行腹式呼吸训练（用鼻吸气，腹部隆起，用嘴呼气，腹部收缩，每次10-15分钟，每天3次）；术后第1天加用有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，排出痰液），避免剧烈咳嗽增加心脏负担。患者训练时配合良好，未出现不适，术后未发生肺部感染。病情监测与用药护理：密切观察患者呼吸频率、节律（每2小时1次），记录胸闷气促发作情况；遵医嘱予呋塞米20mgivq12h（术后48小时内）、螺内酯20mgpoqd，促进肺淤血消退，监测24小时出入量（术后第1天入量1800ml，出量2000ml；第2天入量1700ml，出量1900ml），避免容量负荷过重。6月17日复查BNP降至280pg/ml，符合出院目标。（二）心输出量减少的护理干预生命体征监测：术后24小时内每30分钟监测血压、心率、心律1次，24-72小时每1小时监测1次，72小时后每2小时监测1次，记录在护理单上。术后患者血压波动在125-135/80-85mmHg，心率65-75次/分，律齐，无头晕、乏力症状；6月18日复查心脏超声，左室射血分数53%，主动脉瓣跨瓣压差12mmHg（正常），心输出量恢复良好。血管活性药物护理：术后初始予硝酸甘油微量泵入（剂量0.5μg/(kg・min)），改善心肌供血，减少心脏负荷；每小时观察患者有无头痛、低血压等不良反应，确保输液通路通畅（使用静脉留置针，避免药物外渗）。术后12小时患者生命体征稳定，遵医嘱停用硝酸甘油，未出现药物不良反应。活动指导：术后6小时内卧床休息，穿刺侧肢体伸直制动；术后6-12小时协助患者活动非穿刺侧肢体（如脚踝屈伸、腿部肌肉收缩）；术后12-24小时解除穿刺侧肢体制动，协助患者在床上坐起（每次10-15分钟）；术后第2天（6月17日）协助患者床边站立（每次5-10分钟）；术后第3天（6月18日）在病房内行走（每次15分钟，每天2次）；术后第4天逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、提重物）。患者活动时未出现心悸、胸闷，耐受性良好。饮食护理：给予低盐低脂糖尿病饮食，每日盐摄入量＜5g，避免过饱（每餐七分饱），减轻心脏负担；每日热量控制在1500-1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%（约190-250g），蛋白质占15%-20%（约56-75g），脂肪占25%-30%（约42-60g）；每餐进食时间控制在20-30分钟，避免快速进食诱发不适。患者能遵守饮食原则，无腹胀、恶心等症状。（三）有出血风险的护理干预穿刺部位护理：术后穿刺部位（右股动脉）用无菌敷料覆盖，沙袋压迫6小时（重量1kg），压迫期间每30分钟观察1次穿刺部位有无渗血、血肿；6小时后去除沙袋，每1小时观察1次，直至术后24小时。术后穿刺部位仅在压迫6小时后出现少量渗血（约2ml），及时更换敷料后无再渗血，未形成血肿；术后第3天（6月18日）穿刺部位皮肤干燥，无红肿、疼痛。抗凝药物护理：术后第1天（6月16日）遵医嘱予低分子肝素钙4000IUihq12h（腹部脐周2cm外轮换注射），术后第3天过渡为华法林2.5mgpoqd（每晚固定时间服用）。注射低分子肝素时观察注射部位有无瘀斑（患者无瘀斑出现）；服用华法林期间，每3天监测1次INR（6月19日INR1.5，6月22日INR2.1，达到目标范围1.8-2.5），告知患者避免服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、布洛芬）及食物（如大量菠菜、动物肝脏）。出血症状观察：每日观察患者有无牙龈出血（刷牙时）、鼻出血、皮肤瘀斑，询问有无腹痛、黑便、呕血等症状；术后每周复查血常规、凝血功能，监测血红蛋白、血小板及INR变化。患者住院期间无牙龈出血、鼻出血，大便颜色正常（黄色软便），大便潜血试验阴性（6月20日），无全身出血症状。护理操作规范：进行静脉穿刺、采血、注射等操作时，动作轻柔，避免反复穿刺；拔针后按压穿刺点5-10分钟（静脉）或10-15分钟（动脉），直至无渗血；避免使用穿刺侧肢体测量血压、抽血，减少穿刺部位损伤。患者术后共进行静脉穿刺3次，均无明显出血。（四）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），术后6小时内每1小时评估1次穿刺部位疼痛，6-24小时每2小时评估1次，24小时后每4小时评估1次。术后6小时患者穿刺部位疼痛评分4分（主诉“胀痛明显”），术后12小时评分3分，术后24小时评分2分，术后48小时评分1分，疼痛逐渐缓解。非药物镇痛：术后协助患者调整舒适体位（半坐卧位时在穿刺侧肢体下方垫软枕，避免压迫）；通过听音乐（患者喜欢古典音乐）、与家属聊天等方式分散注意力，每次15-20分钟；术后12小时解除制动后，协助按摩穿刺侧肢体肌肉（从脚踝至大腿，轻柔按摩，每次10分钟，每天2次），缓解肌肉僵硬。患者反馈非药物干预后疼痛有所减轻，能配合休息。药物镇痛：术后6小时患者疼痛评分4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpo；用药后30分钟复评疼痛评分降至3分，1小时后降至2分；术后12小时疼痛评分3分，再次予布洛芬0.3gpo，用药后疼痛缓解；术后24小时后未再使用镇痛药物，无恶心、头晕等药物不良反应。（五）知识缺乏的护理干预术前教育（6月13-14日）：采用口头讲解+图文手册（自制TAVR手术科普手册）的方式，向患者及家属介绍手术流程（穿刺入路、手术时间、麻醉方式）、术后监护要点（CCU停留时间、监测项目）；通过案例分享（如“去年有位和您情况相似的患者，术后恢复很好，3个月就正常散步了”）减轻患者顾虑。患者及家属能复述手术基本流程，提问次数减少。术后用药教育（6月16-22日）：制作“用药卡片”，标明药物名称（华法林、硝苯地平、二甲双胍、螺内酯）、剂量、用法（如华法林2.5mg每晚8点服用）、作用（华法林预防血栓）及不良反应（华法林可能导致出血，硝苯地平可能导致头痛）；每日床边提问患者及家属用药知识，如“华法林吃多了可能会怎么样？”，及时纠正错误认知。出院前患者及家属能准确说出所有药物的用法及主要不良反应。饮食与活动教育（6月17-22日）：通过实物演示（如展示低盐食物、高盐食物样本）讲解低盐低脂糖尿病饮食要点，告知患者避免食用腌制食品、油炸食品，控制主食量（每餐米饭约1小碗）；制定“术后活动计划表”，标明出院后1个月内活动量（每天散步2次，每次15-20分钟）、3个月内活动量（每天散步2次，每次30分钟，可做轻度家务），强调避免剧烈运动。患者及家属能复述饮食及活动要点，计划出院后按表执行。随访教育（6月21-22日）：告知患者出院后随访时间（出院后1周、1个月、3个月、6个月）及随访项目（心脏超声、心电图、凝血功能、血糖）；发放“随访卡片”，记录随访时间及医院联系方式；提醒患者出现胸闷气促、出血、头晕等症状时及时就医。患者及家属能记住随访时间及紧急情况处理方式，复述正确率100%。（六）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“担心术后不能照顾孙子”），给予情感支持（如“您术后恢复好，出院后慢慢锻炼，肯定能照顾孙子的”）；使用SAS量表每周评估1次，6月15日（术前）评分65分，6月20日（术后）评分45分，焦虑明显缓解。家庭支持引导：鼓励家属多陪伴患者（如女儿每日上午、下午各陪伴2小时），参与护理过程（如协助患者翻身、喂食）；指导家属给予积极反馈（如“妈，您今天比昨天走得远了，恢复真好”），增强患者信心。患者反馈“有女儿在身边，心里踏实多了”。环境优化：保持病房安静（白天噪音＜50分贝，夜间＜40分贝），光线柔和；根据患者喜好摆放生活用品（如带盆栽、挂家人照片）；夜间尽量减少不必要的操作（如避免凌晨采血），保证患者睡眠。患者术后每晚睡眠时间从入院时的4-5小时延长至6-7小时，睡眠质量改善。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与压疮预防：使用Braden压疮风险评估量表，术后每日评估1次，患者评分均为20分（低风险）；每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（使用翻身枕辅助）；术后使用气垫床（交替充气模式），减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用肥皂），出汗后及时更换衣物（穿宽松棉质衣物）。住院期间患者皮肤完整，无发红、破损。水肿护理：术后遵医嘱使用利尿剂（呋塞米、螺内酯），监测双下肢水肿情况（每日测量小腿周径，术后第1天右侧小腿周径38cm，第3天36cm，第5天35cm，水肿逐渐消退）；卧床时抬高双下肢15°-30°（在脚踝下方垫软枕），促进静脉回流；避免穿过紧袜子，防止影响血液循环。患者双下肢水肿于出院前降至轻度以下，皮肤弹性良好。营养支持：增加蛋白质摄入（如每天1个鸡蛋、250ml牛奶、100g鱼肉），改善皮肤弹性；监测血糖（空腹、餐后2小时），避免高血糖影响皮肤修复（术后空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L）。患者营养状况良好，皮肤无干燥、脱屑。（八）血糖过高的护理干预血糖监测：术后每日监测空腹血糖（早餐前）、三餐后2小时血糖，记录血糖值；6月16日（术后第1天）空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；6月18日遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.85gbid，血糖逐渐下降，6月22日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，达到控制目标。降糖药物护理：指导患者按时服用二甲双胍（餐后服用，减少胃肠道刺激），观察药物不良反应（如腹泻、腹胀）；告知患者避免自行调整药物剂量，血糖异常时及时告知医护人员。患者服药期间无胃肠道不良反应，能按时按量服药。饮食与运动配合：严格执行低盐低脂糖尿病饮食，控制主食量，增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜），延缓血糖上升；术后根据病情逐渐增加活动量（如散步），促进血糖代谢（告知患者“饭后半小时散步10分钟，有助于降低餐后血糖”）。患者能配合饮食与运动计划，血糖控制效果良好。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天（6月12日-22日）期间，通过系统护理干预，各项护理目标均达成：①气体交换受损改善，出院时无胸闷气促，血氧饱和度97%（未吸氧），BNP260pg/ml；②心输出量恢复正常，血压、心率稳定，左室射血分数53%；③无出血、压疮、肺部感染等并发症；④疼痛、焦虑症状缓解，血糖控制良好；⑤患者及家属掌握术后康复知识，出院时满意度评分98分（满分100分）。（二）护理不足活动指导的个体化不足：术后第2天（6月17日）协助患者床边站立时，患者出现短暂头晕（持续