医疗机构医保自查报告及整改建议

医疗机构医保自查报告及整改建议为规范医保服务行为、保障医保基金安全高效使用，我院围绕医保政策执行、医疗服务行为、费用管理及信息系统运行等维度开展全面自查。通过资料查阅、现场抽查、系统溯源、人员访谈等方式排查风险点，现将自查情况及整改建议报告如下：一、自查工作开展情况（一）医保政策执行合规性自查1.参保患者身份核验：查阅近[X]个月就诊记录，发现[X]例存在“医保卡与就诊人信息核对不完整”情况，部分窗口工作人员仅核对医保卡，未同步查验有效身份证件，存在基金使用风险隐患。2.医保目录管理：梳理近[X]个月药品、耗材使用清单，发现[某科室]存在“医保目录外耗材按目录内项目申报”情况（如“医用高分子绷带”按“普通绷带”编码结算）。3.异地就医政策落实：抽查异地就医患者结算资料，[X]例患者备案信息与实际就诊信息存在细微偏差，反映备案审核精细化程度需提升。（二）医疗服务行为规范性自查1.诊疗合理性：随机抽取[X]份住院病历、[X]份门诊处方，发现[X]份病历存在“过度检查”（无指征多层螺旋CT复查）、[X]份处方存在“超适应症用药”，原因为部分医师对医保政策与临床规范结合理解不足。2.收费行为合规性：核查收费系统与诊疗记录一致性，发现[某时段/科室]存在“项目串换”（“普通针刺”按“穴位注射”收费）、“重复收费”（同一检查项目一日内多次计费），涉及金额[X]元。3.病历文书质量：检查医保结算病历，[X]份存在“诊断与用药/检查不匹配”“病程记录未体现医保告知”等问题，影响审核效率与基金安全评估。（三）医保费用管理自查1.费用结算与报销：追溯近[X]个月结算数据，[X]笔费用存在“结算清单与实际诊疗项目不符”，因收费员操作失误或系统接口传输延迟导致。2.医保基金使用效率：分析住院次均费用，我院[某科室]次均费用较区域同级别机构高出[X]%，与“高值耗材使用占比偏高”“检查项目偏多”有关。（四）医保信息系统管理自查1.系统运行稳定性：排查系统日志，[X]次因“版本兼容问题”导致医保数据上传延迟（最长[X]小时），影响患者即时结算体验。2.数据安全与隐私保护：检查系统权限管理，部分离职人员账号未注销；数据备份周期为[X]天，未达“每日备份”要求，存在安全隐患。二、问题原因分析（一）人员层面部分医护、收费、信息人员对医保新政策（如DRG/DIP支付、新版目录）理解偏差，岗位培训针对性不足、考核机制不健全，导致操作不规范。（二）制度层面医保管理制度“重结果、轻过程”，身份核验、收费审核等关键环节流程未细化，缺乏“事前提醒、事中监督、事后追溯”全流程管控。（三）技术层面医保信息系统与院内HIS、LIS等系统对接存在“数据壁垒”，接口稳定性不足；智能化审核功能未充分启用，依赖人工审核效率低、误差大。三、整改建议与实施计划（一）强化人员能力建设1.分层培训：管理层开展“医保政策与运营管理”培训，医护人员每月组织“临床诊疗+医保合规”案例研讨，收费/信息人员开展实操培训并考核上岗。2.考核激励：将医保合规性纳入个人绩效考核（权重≥[X]%），设“医保合规标兵”奖，对违规行为“一票否决”。（二）完善医保管理制度1.细化流程：修订《身份核验管理办法》，要求全流程核验医保卡+有效证件，系统弹窗强制确认；制定《收费管理细则》，建立“收费-诊疗-目录”三核对机制，科室主任周抽查、医保科月审核。2.全流程监管：HIS系统嵌入“医保政策提醒模块”（超目录/非必要诊疗自动警示）；开发“智能审核系统”实时筛查病历/处方，每月召开“合规复盘会”闭环整改。（三）优化信息系统建设1.系统升级：联合供应商升级医保接口、HIS系统，打通院内系统数据壁垒，实现“诊疗-收费-结算”数据实时同步。2.数据安全：落实“最小权限原则”，注销离职人员账号、定期复核权限；改为“每日增量+每周全量”备份，异地存储保障数据安全。（四）持续监测与改进1.指标管控：设定“身份核验准确率”“智能审核通过率”等核心指标，每月统计分析，对偏离目标值的科室预警约谈。2.回头看检查：整改后[X]个月内，医保科联合纪检部门复查重点问题，验证效果、防止反弹。四、总结本次自查暴露我院在政策执行、服务规范、费用管理、信息系统等方面的不足。我院将以此次自查