2025年病历书写规范考试试题及答案

2025年病历书写规范(考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于2025年新版《病历书写规范》中门急诊病历的书写时限要求，正确的是：A.急诊患者接诊后30分钟内完成记录B.普通门诊患者应在诊疗结束后2小时内完成记录C.抢救患者的门急诊病历应在抢救结束后4小时内补记D.初诊病历中“现病史”需详细记录本次发病至就诊前的全部症状演变答案：D（解析：新版规范明确，急诊接诊后30分钟内完成记录为旧规，2025年调整为急诊患者应在接诊后1小时内完成；普通门诊需诊疗结束后1小时内完成；抢救病历补记时限缩短至3小时内。）2.住院患者首次病程记录的完成时间应为：A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B（解析：2025年规范将首次病程记录时限从8小时调整为“入院后8小时内”，与2023年版一致，强调及时分析病情。）3.电子病历中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经认定资格的上级医师审核、修改并签名，其修改痕迹应：A.完全覆盖原内容，仅保留最终版本B.以“批注”形式标注修改意见，原内容可隐藏C.显示修改时间、修改人身份，原内容不可删除D.由医疗机构信息系统自动清除，仅存审核后版本答案：C（解析：新版规范强化电子病历可追溯性，要求修改时保留原内容，标注修改时间、修改人ID，确保责任可查。）4.手术记录的书写主体应为：A.主刀医师B.第一助手C.住院医师D.麻醉医师答案：A（解析：手术记录必须由主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手书写但需主刀医师审阅签名，2025年规范未调整此要求。）5.关于死亡病例讨论记录，错误的是：A.应在患者死亡后1周内完成B.讨论内容需包括诊疗过程回顾、死亡原因分析、经验教训C.记录需经科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格者审核签名D.可仅记录结论性意见，无需详细记录讨论发言答案：D（解析：2025年规范要求死亡病例讨论需详细记录每位参与人员的发言要点，避免仅记录结论。）6.患者因“急性阑尾炎”入院，术后出现切口感染，病程记录中需重点体现的内容是：A.患者术后饮食情况B.感染发生的时间、症状体征、实验室检查结果及处理措施C.主管医师的个人诊疗思路D.患者家属的情绪反馈答案：B（解析：新版规范强调病程记录需“重点突出、及时反映病情变化”，感染属于并发症，需详细记录发生、评估及处理全过程。）7.中医病历中“辨证分析”部分的书写要求是：A.仅需引用经典文献原文B.需结合四诊资料，分析病因、病机、病位、病性C.可简化为“气滞血瘀”等证型名称D.由实习医师独立完成，无需上级医师审核答案：B（解析：2025年中医病历规范明确“辨证分析”需体现四诊合参的逻辑过程，避免仅列证型名称。）8.电子病历归档后，调阅权限的管理应遵循：A.所有医务人员均可调阅B.仅经授权的医务人员可调阅C.患者本人可随时调阅全部内容D.医疗机构信息科可随意修改归档病历答案：B（解析：新版规范强化患者隐私保护，电子病历归档后实行分级授权调阅，患者调阅需按《个人信息保护法》流程申请。）9.抢救记录的补记时限为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内答案：A（解析：2025年规范将抢救记录补记时限从6小时缩短至2小时，以提高记录准确性。）10.关于病历中“签名”的要求，错误的是：A.电子签名需符合《电子签名法》，具有唯一性、不可抵赖性B.手写签名应清晰可辨，与医务人员执业证书姓名一致C.实习医师书写的病历可仅由带教医师签名，无需本人签名D.进修医师需经医疗机构备案后，方可在授权范围内签名答案：C（解析：实习医师书写的病历需本人签名后，再由带教医师审核签名，二者缺一不可。）二、填空题（每空1分，共20分）1.门急诊病历中“诊断”部分应包括__________诊断和__________诊断，中医病历需增加__________诊断。2.住院志应在患者入院后__________小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后__________小时内完成。3.电子病历系统需具备__________、__________、__________功能，确保病历内容真实、完整、不可篡改。4.手术安全核查记录应在__________、__________、__________三个时间点由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对并签名。5.死亡记录应在患者死亡后__________小时内完成，内容包括__________、__________、__________及最后诊断等。6.中医病历中“舌象”“脉象”需__________描述，避免使用“舌淡红”“脉弦细”等__________术语。答案：1.疾病、症状（或体征）、中医证型2.24、243.身份认证、时间戳、操作痕迹留存4.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前5.24、入院情况、诊疗经过、死亡原因6.客观具体、模糊三、简答题（每题8分，共40分）1.简述2025年版《病历书写规范》对“病程记录”的新增要求。答案：新增要求包括：①增加对“危急值”处理的记录要求，需记录危急值内容、接收时间、报告医师、处理措施及处理时间；②强调多学科会诊（MDT）记录需详细记录各学科意见及综合决策过程；③对使用新型诊疗技术（如AI辅助诊断、基因检测）的病例，需记录技术名称、结果解读依据及临床决策关联；④患者出院前需记录“出院指导”，包括用药、复诊时间、康复注意事项及紧急情况联系途径，内容需通俗易懂。2.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②可修改性：电子病历修改需保留痕迹（时间、修改人），纸质病历修改需用红笔标注并签名；③复制粘贴限制：电子病历禁止“整体复制”既往记录，需“选择性引用”并标注来源；④归档与保存：电子病历需同时存储于医院信息系统及符合国家标准的存储介质，保存时间不少于30年（门急诊病历不少于15年）；纸质病历归档后需专柜保存，防潮防损；⑤共享性：电子病历可通过医院信息平台实现跨机构调阅（需患者授权），纸质病历需物理传递。3.试述“手术记录”与“术后首次病程记录”的内容侧重点差异。答案：手术记录侧重手术本身的客观过程，需详细记录：①手术时间、切口部位、术式、麻醉方式；②术中所见（如病灶大小、位置、与周围组织关系）；③手术步骤（包括关键操作、止血方式、植入物信息）；④术中出血量、输血量、引流管放置情况；⑤标本送检情况。术后首次病程记录侧重术后病情评估与处理，需记录：①患者返回病房的生命体征；②麻醉恢复情况；③切口情况（渗血、渗液）；④引流液性状及量；⑤术后医嘱（如补液、抗感染、镇痛方案）；⑥观察重点（如意识、尿量、下肢循环）及下一步诊疗计划。4.简述中医病历中“四诊摘要”的书写规范。答案：①需全面涵盖望、闻、问、切四诊内容，避免遗漏；②望诊：记录神色、形态、舌象（舌色、舌形、舌苔）、皮肤黏膜等；③闻诊：记录声音（语言、咳嗽）、气味（体味、分泌物）；④问诊：按主诉顺序记录现病史（起病时间、诱因、症状演变）、既往史、个人史、过敏史等；⑤切诊：记录脉象（脉位、脉率、脉力、脉形）及触诊（腹部压痛、包块）；⑥需用客观描述（如“舌淡暗，苔白腻”“脉沉细弦”），避免主观判断（如“气血不足”）；⑦儿童患者需增加“生长发育史”，女性患者需增加“月经史、生育史”。5.如何规范处理病历中的错误记录？答案：①纸质病历：若为笔误，用红笔在错误内容上划单横线（保留原内容可辨），在划线处上方书写正确内容，注明修改时间并签名；若为关键信息错误（如诊断、用药），需在病程记录中说明错误原因及纠正依据；②电子病历：通过系统“修改”功能，保留原内容为灰色字体，新内容为黑色字体，自动提供修改时间、修改人ID；禁止使用“删除”“覆盖”功能；③已归档病历：原则上不得修改，确需更正的，需经医务部门审核，由原记录医师提出申请，注明修改理由，经科主任签字后，在归档病历中添加“更正说明”，并同步更新电子病历（保留原归档版本）；④所有修改需符合“谁修改、谁负责”原则，避免他人代签。四、案例分析题（20分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。急诊医师接诊后未立即书写病历，仅口头记录；12:00患者确诊“急性ST段抬高型心肌梗死”，予急诊PCI治疗，手术记录由第一助手书写，主刀医师未签名；术后6小时（18:00），值班医师发现患者血压下降（80/50mmHg），未及时记录病情变化，至次日8:00才补写病程记录；3月12日患者出院，出院记录于3月13日15:00完成。问题：指出该病历书写过程中存在的5处不规范行为，并说明依据（2025年版规范）。答案：1.急诊病历未及时书写：急诊患者应在接诊后1小时内完成病历记录（10:00接诊，11:00前需完成），本例至12:00仍未书写，违反“门急诊病历应在诊疗活动结束后及时完成”的要求（规范第3章第7条）。2.手术记录签名不规范：手术记录应由主刀医师书写，特殊情况由第一助手书写时需主刀医师审阅签名（规范第5章第15条），本例主刀医师未签名，无法确认记录准确性。3.术后病情变化未及时记录：患者术后6小时出现血压下降（18:00），属病情危急变化，应在变化发生后2小时内记录（规范第4章第12条），本例至次日8:00才补记，