小儿呼吸窘迫护理查房

小儿呼吸窘迫护理查房演讲人小儿呼吸窘迫护理查房01PartOne前言02PartOne前言小儿呼吸窘迫是儿科危重症中常见的急症之一，多因新生儿肺透明膜病、重症肺炎、误吸、严重感染等因素引发，以进行性呼吸困难、低氧血症为主要特征。这类患儿病情进展迅猛，若护理不当，极易发展为呼吸衰竭甚至多器官功能障碍，直接威胁生命安全。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科协作、系统评估与经验分享，能有效提升护理方案的针对性和时效性，对改善患儿预后至关重要。记得去年在儿科重症监护室（PICU）轮值时，曾参与过一例3岁呼吸窘迫患儿的抢救。当时孩子因误吸花生导致剧烈咳嗽、口唇发绀，家长抱着孩子冲进来时浑身发抖，反复说“医生快救救他”。那一刻我深刻体会到，小儿呼吸窘迫不仅是医学问题，更是一场与时间的赛跑——每分每秒的延误都可能让患儿离危险更近一步。而护理查房正是这场赛跑中的“战术会议”，通过梳理病情、明确护理重点，能让我们更从容地为患儿筑起生命防线。病例介绍03PartOne病例介绍本次查房选取的是近期PICU收治的典型病例：患儿小宇（化名），男，2岁6个月，因“发热伴咳嗽5天，呼吸急促1天”入院。主诉与现病史家长代诉：小宇5天前无明显诱因出现发热（体温最高39.2℃），伴阵发性干咳，无寒战、抽搐；当地诊所予“退热药”（具体不详）后体温可短暂下降，但反复。1天前患儿咳嗽加重，出现喘息，呼吸明显加快（家长描述“像小火车一样呼哧呼哧”），伴口周发绀、烦躁不安，遂急诊转入我院。既往史与个人史足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；既往体健，无哮喘、过敏史；按时接种疫苗；父母体健，无家族遗传病史；本次发病前3天曾与“感冒”的表姐密切接触。入院查体与辅助检查生命体征：体温38.7℃，心率165次/分（正常2岁儿童约100-120次/分），呼吸52次/分（正常约25-30次/分），血氧饱和度（SpO₂）82%（吸空气下），血压85/50mmHg（正常约86-106/42-63mmHg）。专科体征：神志清楚，精神萎靡，呼吸三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）明显；双肺听诊可闻及广泛细湿啰音及哮鸣音；口唇、甲床发绀；心率快，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。辅助检查：血常规示白细胞14.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）；动脉血气分析（吸空气）：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO₂50mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂48mmHg（正常35-45mmHg），HCO₃⁻22mmol/L；胸部X线示双肺纹理增多、模糊，可见斑片状阴影，肺透亮度降低。治疗经过入院后立即予鼻导管吸氧（2L/min），SpO₂升至88%；完善相关检查后诊断为“重症肺炎并呼吸窘迫”，予头孢曲松抗感染、布地奈德+特布他林雾化吸入解痉平喘、氨溴索祛痰，同时监测生命体征及血气变化。入院4小时后患儿呼吸仍急促（58次/分），SpO₂持续低于90%（吸4L/min氧），血气提示PaO₂45mmHg，考虑进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），遂转入PICU行无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气相气道正压（IPAP）10cmH₂O，呼气相气道正压（EPAP）5cmH₂O，氧浓度（FiO₂）40%。护理评估04PartOne护理评估通过系统评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三方面梳理了小宇的护理需求。健康史评估小宇为幼儿，免疫功能尚未完善，近期有呼吸道感染接触史，是诱发重症肺炎的高危因素。发热初期未规范抗感染治疗（仅用退热药），导致病情进展；无基础疾病史，提示本次呼吸窘迫主要由感染性因素引起，这为后续抗感染护理提供了依据。身体状况评估呼吸系统：呼吸频率显著增快（＞50次/分），三凹征阳性，双肺啰音提示肺泡渗出、气道痉挛；血气分析显示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）伴轻度高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg），符合Ⅰ型呼吸衰竭（早期）向Ⅱ型呼吸衰竭（进展期）过渡的特征。循环系统：心率增快（代偿性），血压尚在正常范围，未出现休克表现，但需警惕持续缺氧导致的心肌损伤。神经系统：精神萎靡但神志清楚，提示缺氧未达到严重脑损伤程度；若出现烦躁或嗜睡加重，可能是病情恶化的信号。其他系统：无明显呕吐、腹泻，尿量正常（入院后4小时排尿2次，约80ml），提示暂时无脱水或肾功能损伤。心理社会状况评估小宇因呼吸困难、环境陌生（PICU无家属陪护）表现出恐惧，频繁哭闹，拒绝面罩接触（影响无创通气效果）；家长因孩子病情危重，存在明显焦虑（反复询问“会不会有后遗症”“什么时候能好”），对无创通气等操作的配合度受情绪影响较大。护理诊断05PartOne护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：（一）气体交换受损与肺泡渗出、肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关小宇的低氧血症和高碳酸血症直接反映了肺泡水平的气体交换障碍。炎症导致肺泡壁水肿、渗出，部分肺泡萎陷，有效气体交换面积减少；同时气道痉挛使通气分布不均，进一步加重V/Q比例失调。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱、气道痉挛有关患儿年龄小，咳嗽力量弱，加上痰液因炎症反应增多且黏稠（家长描述“听着喉咙里呼噜呼噜的”），难以自主排出，易形成痰栓阻塞气道，加重呼吸困难。焦虑（家长）与患儿病情危重、缺乏疾病相关知识有关家长对“呼吸窘迫”“无创通气”等专业术语不理解，看到孩子戴面罩哭闹更易产生无助感。曾观察到母亲在走廊偷偷抹眼泪，父亲反复查看手机搜索“小儿呼吸窘迫死亡率”，这些都是焦虑的典型表现。（四）有感染加重的危险与免疫力低下、侵入性操作（如无创通气面罩）有关PICU环境中病原微生物较多，患儿气道开放（面罩覆盖口鼻）增加了交叉感染风险；若痰液引流不畅，也可能导致感染灶扩散。（五）潜在并发症：气胸、呼吸机相关性肺损伤（VILI）与无创通气压力过高、肺组织顺应性差有关ARDS患儿肺组织脆弱，正压通气可能导致肺泡过度膨胀或破裂，需密切观察是否出现突发呼吸困难加重、患侧呼吸音减弱等气胸表现。护理目标与措施06PartOne护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了具体的护理目标及分层措施，强调“以患儿为中心，家长参与”的原则。气体交换受损目标：24小时内PaO₂≥60mmHg（吸FiO₂≤50%），SpO₂维持92%-95%；48小时内血气恢复至正常范围。措施：1.氧疗与通气管理：严格遵医嘱设置无创通气参数，初始IPAP10-12cmH₂O，EPAP5-6cmH₂O（根据血气调整）；密切观察面罩贴合度（避免漏气影响效果），用软布垫于面罩边缘减少压疮；每2小时评估SpO₂、呼吸频率及节律，若SpO₂持续＜90%或PaCO₂＞50mmHg，及时报告医生考虑有创通气。2.体位干预：取头高足低斜坡卧位（30-45），利于膈肌下降，增加肺容积；每1-2小时协助翻身（轴线翻身），促进痰液引流及肺泡复张。3.环境控制：保持室温22-24℃，湿度50%-60%（湿化不足会加重气道干燥，湿度过高易滋生细菌）；每日紫外线消毒病房2次，减少空气中病原体。清理呼吸道无效目标：48小时内痰液变稀薄，可闻及有效咳嗽，双肺啰音减少。措施：1.气道湿化：无创通气时连接湿化罐（温度34-37℃），避免干燥气体刺激气道；雾化吸入后予拍背（手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击背部），每次5-10分钟，每日3-4次。2.吸痰护理：按需吸痰（如听诊痰鸣音明显、SpO₂突然下降），选择细口径吸痰管（外径≤气管导管/面罩内径的1/2），负压80-120mmHg；吸痰前予纯氧吸入1分钟，时间＜15秒/次，避免加重缺氧。3.药物辅助：遵医嘱予氨溴索静脉输注（15mg/次，q8h），促进痰液稀释；观察痰液性状（颜色、量、黏稠度），若出现黄色脓痰或痰量突然增多，及时报告医生调整抗感染方案。焦虑（家长）目标：24小时内家长能复述主要护理措施，配合度提高；48小时内焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表评分降低）。措施：1.信息透明化：每日固定时间（如晨间护理后）与家长沟通病情进展（用通俗语言，如“今天小宇的氧饱和度比昨天好，说明肺里的炎症在慢慢控制”），解释无创通气的必要性（“面罩是帮助小宇呼吸更省力，就像给小肺装了个小助手”）。2.参与式护理：允许家长在消毒后进入PICU短暂陪伴（每次10-15分钟），指导其轻拍患儿背部、轻声安抚（“宝宝不怕，妈妈在这里”），减少患儿因分离产生的恐惧。3.心理支持：观察家长情绪变化，若发现过度自责（如“都怪我没看好他”），及时疏导：“小宇生病不是您的错，现在我们一起努力，他会好起来的。”必要时联系医院心理科会诊。有感染加重的危险目标：住院期间体温≤38℃，白细胞、CRP无进行性升高，无新发病灶（如胸片无新增阴影）。措施：1.手卫生管理：所有接触患儿的医护人员严格执行七步洗手法，操作前后用速干手消毒剂；家长接触患儿前需戴口罩、洗手。2.侵入性操作防护：无创通气面罩每日更换1次（污染时随时更换），管道避免打折、积水（冷凝水及时倾倒，防止细菌滋生）；吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管。3.体温监测：每4小时测体温1次，高热时予物理降温（温水擦浴，避开胸腹部），避免酒精擦浴（婴幼儿皮肤吸收快易中毒）；体温＞39℃时遵医嘱用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）。潜在并发症：气胸、VILI目标：住院期间无气胸、VILI发生，或能早期发现并处理。措施：1.严密观察：每小时听诊双肺呼吸音（重点对比左右侧），若一侧呼吸音明显减弱、患儿突然烦躁或SpO₂骤降，立即报告医生；监测胸廓起伏对称性（无创通气时双侧胸廓应同步抬起）。2.参数调整：避免IPAP过高（一般不超过20cmH₂O），根据血气逐步降低FiO₂（维持SpO₂92%-95%即可，过高可能导致氧中毒）；若患儿自主呼吸与呼吸机不同步（如“人机对抗”），遵医嘱予咪达唑仑镇静（0.1-0.3mg/kg）。并发症的观察及护理01PartOne并发症的观察及护理小儿呼吸窘迫病情多变，并发症的早期识别与处理是护理的关键环节。结合小宇的情况，需重点关注以下并发症：气胸观察要点：突发呼吸急促加重、烦躁不安、患侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失；严重时可出现血压下降、心率增快（休克表现）。护理措施：立即通知医生，协助行胸部X线或床旁超声确诊；若为张力性气胸，配合医生行胸腔闭式引流（准备引流瓶、无菌手套等用物）；引流后观察水柱波动（正常3-6cm）及引流液性状，避免管道受压、扭曲。呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温持续升高或退而复升，痰液变脓性（黄色、绿色），白细胞及CRP升高，胸片出现新的浸润影。护理措施：加强气道管理（及时吸痰、湿化），每日口腔护理2次（用生理盐水棉球擦拭，避免损伤黏膜）；遵医嘱留取痰培养+药敏，根据结果调整抗生素；抬高床头30-45，减少胃内容物反流误吸风险。肺不张观察要点：呼吸音减弱或消失，SpO₂下降，胸片示局部肺野密度增高、体积缩小。护理措施：加强翻身拍背，重点叩击肺不张区域；必要时行纤维支气管镜吸痰（需提前与家长沟通风险）；调整无创通气参数（增加IPAP至12-15cmH₂O，促进肺泡复张）。电解质紊乱（如低钾血症）观察要点：精神萎靡、肌无力（患儿可能不愿活动四肢）、腹胀、心音低钝；血钾＜3.5mmol/L（血生化结果）。护理措施：遵医嘱补钾（口服或静脉输注，静脉补钾浓度≤0.3%，速度≤0.3mmol/kgh）；鼓励进食含钾丰富的食物（如香蕉泥、橙汁，但需根据病情调整）；监测心电图（有无U波、ST段压低）。健康教育02PartOne健康教育健康教育是促进患儿康复、预防复发的重要环节，需贯穿住院全程，重点针对家长进行指导。疾病知识宣教用简单易懂的语言解释“呼吸窘迫”的原因（如本次是肺炎导致肺里有炎症，影响了呼吸）、表现（呼吸快、嘴唇发绀）及治疗意义（无创通气帮助呼吸，抗生素消灭细菌），避免使用“ARDS”“V/Q比例”等专业术语，可比喻为“小肺被痰和炎症堵住了，需要工具帮忙通气”。家庭护理指导1.环境管理：保持室内空气流通（每日通风2-3次，每次15-20分钟），避免烟雾、粉尘刺激；冬季使用加湿器（湿度50%左右），防止气道干燥。2.体位与活动：出院后1周内避免剧烈活动（如跑跳），睡眠时取侧卧位或半卧位（抬高床头），减少膈肌上抬对呼吸的影响。3.拍背排痰技巧：家长手掌空心，从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱和腰部），每次5-10分钟，每日2-3次（餐前1小时或餐后2小时进行，避免呕吐）。用药指导强调抗生素需按疗程服用（即使体温正常也不能自行停药，否则易复发）